狂犬病暴露前预防专家共识
狂犬病（rabies）是由丽沙病毒属（Lyssavirus）病毒感染引起的一种人兽共患急性传染病。2021年国际病毒分类委员会（International Committee of Taxonomy Virus，ICTV）的最新分类明确了17种丽沙病毒，根据遗传构成、血清学交叉反应性等，可分为三个遗传谱系。其中狂犬病病毒（rabies virus，RABV）为该属的代表种，属于遗传谱系Ⅰ，是引起人间狂犬病的最主要病原。目前的狂犬病疫苗通常只对遗传谱系Ⅰ的丽沙病毒有效。
狂犬病目前仍缺乏效果满意的治疗方法，一旦发病，病死率几乎100%［1, 2］。现全球有100多个国家和地区有狂犬病流行，大部分发生在亚洲和非洲的发展中国家，每年造成约59 000例死亡，是致死人数最多的动物源性传染病之一。其中，亚洲国家的狂犬病病例数居世界首位，估计年死亡例数达30 000例，由于部分亚洲国家狂犬病病例可能存在漏报，实际死亡例数可能更多［3, 4, 5］。我国是狂犬病流行地区，十余年来，随着相关法律法规和疫情监测体系的不断完善、狂犬病暴露后处置的可及性和规范性不断提高，以及犬只管理、流浪动物救助工作的不断加强，我国狂犬病发病率呈逐年下降趋势［6, 7, 8］。2021年我国共有116个县报告157例狂犬病病例，已经达到了狂犬病控制阶段，但距离世界卫生组织（WHO）、世界动物卫生组织（OIE）、世界粮农组织（FAO）和全球狂犬病控制联盟（GARC）共同提出的2030年消除犬传人的狂犬病的目标仍有一定差距［9］。
预防狂犬病的主要策略包括：（1）对犬、猫等动物进行免疫预防，这是公认的最具成本效益的方法，WHO相关研究表明，当一个地区的犬免疫覆盖率达到70%以上，可有效阻断区域内的狂犬病传播［10］；（2）暴露后预防（postexposure prophylaxis，PEP），是我国目前主要的预防狂犬病措施，根据我国人用狂犬病疫苗的使用量估计全国年暴露人次数逾4 000万［11］；（3）暴露前预防（pre-exposure rabies prophylaxis，PrEP），主要是指暴露前免疫预防，由于目前国内缺乏专门、全面论述狂犬病PrEP的指南或规范，我国的临床医师及人民群众对狂犬病PrEP的认识相对不足，狂犬病病毒高暴露风险的人群PrEP普及率较低。本共识专家组基于现有研究证据并结合临床实践，就我国狂犬病PrEP的相关内容达成共识，为临床工作提供科学、规范的建议。
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一、本共识制定方法学
检索文献数据库：PubMed、Web of Science、MEDLINE、Cochrane Library、EMBASE、BMJ Best Practice、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库。检索关键词：狂犬病暴露前预防（pre-exposure rabies prophylaxis）、狂犬病疫苗（human rabies vaccines）、狂犬病暴露（rabies exposure）、狂犬病暴露前接种程序（pre-exposure rabies prophylactic regimens）。检索文献时间为2000至2022年。纳入已正式发表的相关指南、专家共识、证据总结、系统评价及原始研究。
遵循改良Delphi原则［12］，在执笔专家组形成初步推荐意见后，由经过遴选的愿意参与共识制定的相关专业领域的专家组成审阅组，对推荐意见进行逐条讨论及修改，每条推荐意见获得≥90%的专家赞成方可成立。
本共识采用推荐的分级、评估、制定与评价（GRADE）方法，对循证医学证据的质量和推荐意见的级别进行评估。证据级别A：非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度；证据级别B：对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别C：对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别D：对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完全不同，对效应值的任何估计都很不确定。强推荐：干预措施的益处超过其风险且符合成本效益；弱推荐：干预措施的益处与其风险相当或不明确。每条推荐意见均标明证据级别、推荐强度和赞成率。
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二、狂犬病PrEP的概念和意义
狂犬病PrEP是指在发生狂犬病暴露前，对有感染狂犬病风险的个体进行预防性的狂犬病疫苗接种。通过PrEP预先建立个体的免疫屏障，当个体暴露于狂犬病病毒时，通过疫苗加强接种足以在短时间内产生高效的记忆免疫反应，从而保护个体免于患病［13］。狂犬病PrEP的意义在于：（1）PrEP可刺激机体产生狂犬病病毒中和抗体（rabies virus neutralizing antibody，RVNA）并维持一段时间，WHO认为血清RVNA≥0.5 U/ml具有有效保护作用［10］。在此期间内即使发生了意识不到的暴露，或发生暴露后由于各种原因不能及时进行规范的狂犬病PEP，仍可保护其免于罹患狂犬病。（2）即使接受PrEP一段时间后，发生暴露时机体RVNA<0.5 U/ml，加强疫苗接种后通常在7 d内使机体RVNA≥0.5 U/ml，快速产生有效保护［14］。（3）免疫功能正常的个体接受PrEP，发生暴露后可减少疫苗接种针次，并无需注射狂犬病被动免疫制剂，如狂犬病免疫球蛋白（rabies immunoglobulin，RIG），减少花费的同时减少PEP导致的疼痛和不适［13］。
WHO在《2018年狂犬病疫苗立场文件》中建议对狂犬病高暴露风险的人群进行PrEP，包括在狂犬病流行地区无法及时和充分获得PEP的人群、职业中有暴露风险的个人和可能有暴露风险的旅行者；是否实施区域内全人群的PrEP应基于对当地环境、狂犬病流行病学及控制动物源性狂犬病的可行性等方面的评估［10］。
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三、狂犬病PrEP的免疫程序
WHO在《2013年狂犬病疫苗立场文件》中推荐的PrEP程序包括：（1）在第0、7、21或28天分别肌内注射1剂疫苗；（2）在第0、7、21或28天分别单点位皮内注射0.1 ml疫苗［15］。
Soentjens等［14］在500名健康成人中研究了2次就诊双点位皮内初次接种狂犬病疫苗的安全性和免疫原性。受试者分别在第0、7天于两点位皮内注射0.1 ml人二倍体细胞狂犬病疫苗（human diploid cell rabies vaccine，HDCV），与第0、7和28天皮内单点位注射0.1 ml HDCV进行比较。初次接种后1至3年，给予1次加强接种（0.1 ml HDCV皮内注射）并于7 d检测RVNA。两组的所有患者在加强接种后7 d的RVNA均≥0.5 U/ml，验证了两次就诊双点位皮内PrEP程序与3次就诊单点位的皮内PrEP程序相比的非劣效性和安全性。2018年WHO根据上述研究和其他类似研究［14，16, 17, 18］，在《2018年狂犬病疫苗立场文件》中将推荐的PrEP皮内注射程序更改为在第0、7天分别双点位皮内注射0.1 ml狂犬病疫苗［10］。同时，WHO基于多项皮内注射PrEP研究的间接证据，在《2018年狂犬病疫苗立场文件》中将原有的第0、7、21或28天三次肌内注射程序更改为第0、7天两次肌内注射程序，但缺乏直接的研究证据证实其效果，仍需大样本的前瞻性临床研究为该肌内注射程序的效果提供更可靠证据［17，19］。《2013年狂犬病疫苗立场文件》和《2018年狂犬病疫苗立场文件》中推荐的PrEP程序对比见表1。2022年美国免疫实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）也更新了其推荐的PrEP方案，建议在第0、7天两次肌内注射狂犬病疫苗，并认为此PrEP程序在3年内有可靠免疫记忆反应，但是认为超过3年的免疫记忆反应效果尚未得到评估［20］。
对于因时间限制不能按时完成两次就诊PrEP的个体，WHO建议先进行一剂次PrEP接种，以提供临时保护。因暂没有足够证据表明单剂疫苗在1年后可维持长期保护，建议应在1年内尽快完成第2次疫苗接种。如果在接种第2次疫苗前发生了狂犬病暴露，应接受全程的PEP，包括在需要的情况下使用被动免疫制剂［10］。
针对具有免疫功能缺陷的个人应进行个体化评估，通常应按照《2018年狂犬病疫苗立场文件》中推荐的皮内注射或肌内注射程序，于第0、7、21至28天进行3次疫苗接种，条件允许的情况下，也可先于第0、7天进行2次疫苗接种，并在第1次疫苗接种后的2~4周检测RVNA，以评估是否需要额外疫苗接种。接受了PrEP的免疫功能缺陷个人，如果发生狂犬病暴露，条件允许可检测RVNA以指导PEP策略，通常情况下建议进行完整的PEP，包括使用被动免疫制剂［10］。
我国目前现行的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》推荐的狂犬病PrEP程序为：在第0、7、21或28天分别肌内注射1剂疫苗，尚无皮内注射的推荐。Langedijk等［21］发现，初次免疫肌内注射与皮内注射疫苗相比，前者产生的RVNA更高，可能与肌内注射比皮内注射所注射的疫苗量更大有关。加强免疫后，虽然肌内注射和皮内注射的RVNA均≥0.5 U/ml，但前者产生的RVNA更高。Xu等［22］也发现，与皮内注射相比，肌内注射之后的RVNA更高且下降更慢，但两种注射方式都可产生足够RVNA。有研究发现，无论肌内注射或皮内注射PrEP都极少发生严重不良反应，相较而言，肌内注射发生轻微不良反应的可能性较皮内注射更少［23, 24］。
四、狂犬病PrEP的策略建议
推荐意见1：建议接触狂犬病病毒的实验室工作人员、参与狂犬病疫苗生产的工作人员、参与哺乳动物尸检的工作人员、因职业等原因长期接触蝙蝠或频繁进入蝙蝠洞穴的人员进行狂犬病PrEP。（证据级别B，强推荐，赞成率100%）
狂犬病主要经直接接触传播，最常见的感染方式为被发病动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，通常此种暴露方式容易被识别，从而能够及时地进行狂犬病PEP。但罕见情况下，人也可通过吸入气溶胶而感染狂犬病病毒，例如接触高浓度狂犬病病毒的实验室工作人员、参与狂犬病疫苗生产的工作人员、参与哺乳动物尸检的工作人员、因职业等原因频繁进入蝙蝠洞穴的工作人员等，此种暴露方式难以被识别。另外，蝙蝠多在夜间活动，其牙齿较细小，造成的咬痕有时不能被及时发现；工作人员在接触狂犬病病毒时个人防护用具出现微小的、不易察觉的破损等，这些均属于不易被识别的暴露方式。一旦发生难以或不易识别的暴露，通常无法及时地进行狂犬病PEP，建议此类人员进行PrEP，并定期监测RVNA，以保证RVNA始终处于保护水平以上。
推荐意见2：建议哺乳动物饲养管理人员（包括农村个体养殖户）、动物医护人员、动物疫控人员、驯兽师、猎人、可能接触野生哺乳动物的野外作业人员、农学院教师和学生、经常为狂犬病患者提供医疗护理的医务人员、从事狂犬病PEP的医护人员等进行狂犬病PrEP。（证据级别B，强推荐，赞成率100%）
WHO在《2018年第三版狂犬病专家磋商报告》中指出，狂犬病病毒感染的风险取决于暴露的性质、流行病学背景和PEP的可及性，PrEP适用于有职业暴露风险的人员［25］。哺乳动物饲养管理人员（包括农村个体养殖户）、动物医护人员、动物疫控人员、驯兽师、猎人、可能接触野生动物的野外作业人员、农学院教师和学生、经常为狂犬病患者提供医疗护理的医务人员、从事狂犬病暴露后预防处置的医护人员、从事狂犬病PEP的医护人员等因职业原因，长期存在狂犬病暴露的风险，建议对此类人群在入职前常规进行狂犬病PrEP，并应加强职业教育，制定狂犬病暴露的应急处理预案。
推荐意见3：生活在近年来有动物或人的狂犬病病例报告的地区，且因地势偏远、交通不便等原因，规范的狂犬病PEP，尤其是首次Ⅲ级暴露时被动免疫制剂不能及时获得的个体，建议进行狂犬病PrEP。（证据级别A，强推荐，赞成率100%）
目前针对高危地区人群的PrEP方案已在秘鲁和菲律宾实施［26］。在秘鲁，吸血蝙蝠作为一种常见的狂犬病传染源，导致该地区人群蝙蝠咬伤率达41%~88%［27, 28］。2011年当地政府因蝙蝠数量急剧增多，开始对高危地区人群开展PrEP，这一举措使得高危地区狂犬病死亡人数从2010年的13人，2011年的20人，下降至2012年儿童死亡人数为0，仅有两名拒绝狂犬病PrEP的成年人患病［29］。在菲律宾，PrEP的目标是有可能感染犬类传播狂犬病的儿童。2007年政府为生活在高危地区的5~14岁的学龄儿童提供免费的PrEP。截至2010年4月，7个地区31所学校的21 637名儿童接受了PrEP，2007至2012年该地区在动物咬伤人次数增加超过1倍的情况下（176 501 比410 811），狂犬病发病例数由285降至213［26］。
WHO在《2018年第三版狂犬病专家磋商报告》中建议狂犬病暴露高风险地区的个体进行PrEP，其中包括狂犬病高度流行且无法及时获得规范PEP的地区的人群［25］。此类人群狂犬病暴露风险较高，且PEP不易获得，罹患狂犬病的风险显著高于普通人群。
我国地域广阔，人口众多，医疗资源分布不均，尤其是部分经济欠发达的基层地区，规范PEP的可及性还有待提高。我国狂犬病疫情分布仍以南部和中部地区为主，报告发病数较多的省份为湖南省、河南省、广西壮族自治区、贵州省和湖北省［30］。居住在上述地区的人群，可考虑根据当地具体情况进行PrEP。
推荐意见4：生活在近年来有动物或人的狂犬病病例报告地区的15岁以下儿童，条件允许的情况下，建议进行狂犬病PrEP。（证据级别A，强推荐，赞成率94.9%）
儿童为狂犬病暴露的高危人群。据统计，世界范围多数的狂犬病死亡发生在亚洲和非洲15岁以下的儿童［5］。根据我国1996至2008年统计，近25%的狂犬病病例为15岁以下儿童。儿童由于天性好奇、乐于密切接触各种动物，并且自我保护意识较差、不能及时识别危险情况，也不足以保护自己免受动物攻击，一旦受到动物攻击，由于身材矮小，更容易伤及头面部等距离中枢神经系统较近的部位，再加上儿童语言表达能力相对差或害怕受到父母责备，存在不能主动告知父母受伤的情况。因此，儿童罹患狂犬病风险更大、潜伏期可能更短、及时获得PEP的可能性相对低，因此建议在条件允许的情况下完成PrEP。亚洲狂犬病专家组曾建议，在具备条件时应将狂犬病PrEP列入儿童扩大免疫规划中［31］。
研究表明，PrEP对儿童是安全的，免疫原性是满意的，并可与其他儿童疫苗联合使用。泰国Chantasrisawad等［32］开展了一项关于3~9岁儿童肌内注射狂犬病疫苗联合4价流感疫苗的研究，受试对象在第0、7天或第0、28天肌内注射0.25 ml狂犬病疫苗和4价流感疫苗，1年后肌内注射0.25 ml狂犬病疫苗进行加强免疫，在加强免疫第7及42天时，所有受试者RVNA≥0.5 U/ml。狂犬病疫苗还可与其他儿童疫苗联合接种［24，26，3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41］。泰国Angsuwatcharakon等［24］在2020年发表一项儿童进行狂犬病疫苗联合乙型脑炎疫苗注射的研究，A组儿童在第0、28天两点位皮内注射0.1 ml狂犬病疫苗，B组儿童于第0、7、28天肌内注射0.5 ml 狂犬病疫苗，两组儿童均于第0、365天皮内注射1次乙型脑炎疫苗，所有受试儿童在第42天检测的RVNA≥0.5 U/ml，92.3%儿童在第365天时RVNA≥0.5 U/ml，且没有观察到与疫苗相关的不良事件。上述两项研究都提示狂犬病PrEP联合其他疫苗在儿童中的应用具有良好的免疫原性及安全性。
推荐意见5：生活在近年来有动物或人的狂犬病病例报告地区的老年人，条件允许的情况下，建议进行狂犬病PrEP。（证据级别A，弱推荐，赞成率92.3%）
我国2006至2008年狂犬病流行病学监测分析提示，狂犬病年均发病率在30岁后随年龄逐渐增加，直至60~80岁达到高峰。40~60岁的中年组病例数占病例总数的44.3%［42］。2009年监测报告分析显示，我国狂犬病发病数在35岁后随着年龄增加逐渐上升，至50~65岁达到高峰［43］。随着年龄增长，老年人自我保护能力逐渐降低，行动相对迟缓、不易躲避动物的攻击，并且老年人，尤其是生活在农村的老年人，受伤后对健康关注程度相对低，就诊率低、依从性差，未及时完成PEP的比例相对高，因此依赖PEP的预防效果相对差。
Suwansrinon等［44］对118名在5~21年前接受了狂犬病PrEP或PEP的接种者进行了一项加强免疫效果的研究。所有接受过PrEP受试者在加强接种前血清中都可检测到RVNA，在第0天和第3天皮内注射0.1 ml狂犬病疫苗并在第5、7和14天进行了RVNA测定。该研究发现，10~21年前接受过狂犬病PrEP的人群，在加强免疫7 d后，RVNA可达到平均6.39 U/ml。该项研究提示狂犬病PrEP的免疫记忆可长达数十年，加强免疫后7 d内可产生保护水平的RVNA。此研究对于年长者进行PrEP的效果提供较为有利证据，进行一次PrEP可维持较长时间的免疫记忆，一旦发生暴露，加强免疫后短时间内可产生足够保护的RVNA，可减少PEP疫苗用量，避免应用被动免疫制剂，增加了患者依从性，减少了患者医疗费用。
推荐意见6：建议经常在国内偏远地区野外旅游、户外探险的人员（尤其是可能接触野生哺乳动物的人员）进行狂犬病PrEP。建议去往狂犬病高风险国家和地区，尤其是目的地为PEP不能及时获得地区的旅行者，进行狂犬病PrEP。（证据级别A，强推荐，赞成率100%）
WHO指出，对于将在偏远地区进行广泛户外活动且不能保证及时获得充分PEP的旅行者，应考虑进行PrEP。前往狂犬病流行国家和地区的旅行者应意识到狂犬病暴露的风险，以及在暴露后及时采取PEP的必要性［25］。一项法国的多中心研究显示，每月有0.4%的旅行者在狂犬病流行国家逗留期间经历了有狂犬病暴露风险的咬伤［45］。周璇等［46］通过回顾性分析2009年9月至2013年9月在上海国际旅行卫生保健中心完成狂犬病PrEP的国际旅行者相关数据发现，在纳入的579名国际旅行者中，14.16%的疫苗接种者来自发展中国家，85.84%来自发达国家，且发达国家的受种者人数较发展中国家逐年升高，提示发达国家人群健康意识、旅行医学知识以及对狂犬病防控知识的普及高于发展中国家。该研究还发现不同人群进行PrEP的目的也存在差异，以旅行为目的接种的仅占25.73%，提示旅行者对狂犬病暴露风险重视程度还有待提高。
对受时间限制不能按时完成全程PrEP的旅行者，WHO认为可先进行一剂次的PrEP以提供临时保护。Jonker和Visser［47］对30名志愿者开展一项单次就诊的PrEP研究，该项试验中受试者被随机分配到4个研究组：第1组肌内注射1个标准剂量（0.5 ml）的狂犬病疫苗，其余3组分别于一点位、两点位及三点位皮内注射0.1 ml狂犬病疫苗，1年后，所有受试者在第0天和第3天分别接受1个标准剂量狂犬病疫苗加强接种。该研究发现，93%受试者在初次免疫1个月后RVNA≥0.5 U/ml，1年后73%受试者的RVNA<0.5 U/ml，但是全部受试者在加强免疫7 d内RVNA≥0.5 U/ml。该项研究可能会对狂犬病PrEP策略产生深远影响，尤其针对在短时间内有狂犬病暴露风险的旅行者，单次就诊的PrEP联合后续的加强接种可能使旅行者更加便利地获得有效保护。
推荐意见7：根据目前我国狂犬病流行形势，不建议对全人群进行常规狂犬病PrEP，不建议将狂犬病PrEP列入儿童计划免疫。但对于所有自愿进行狂犬病PrEP的个人应予以支持。（证据级别A，强推荐，赞成率100%）
WHO认为只有在每年犬咬伤发生率>5%以及吸血蝙蝠传播狂犬病普遍存在的地区，对全人群进行PrEP才具有成本效益。世界上犬咬伤发生率最高的记载是在柬埔寨农村地区，为每年4.84%，而在其他流行地区，犬咬伤率每年为10/10万人至130/10万人［48］，我国犬咬伤发生率预估<5%（按每年全国4 000万犬咬伤估算）。
因受到地域、暴露因素、疫苗及被动免疫制剂价格等因素的影响，各国家和地区的PrEP及PEP的成本效益存在差异。泰国的一项研究发现，当犬咬伤率达到2%~30%时，对于儿童采取PrEP和PEP的预防成本相近，具体取决于应用何种PEP程序［49］。2020年菲律宾一项研究通过模型评估了PrEP+PEP方案与单独PEP方案的成本效益。该研究通过菲律宾在20年的时间内由100万名5岁儿童组成的队列，预估PrEP+PEP可预防297例死亡，与单独PEP相比，进行PrEP+PEP具有成本效益［50］。在乍得，20年间每避免一个伤残调整生命年的损失，如果采用PrEP+PEP的成本为3 270美元，仅采用PEP策略则为43美元，采用PEP联合犬类疫苗接种策略则为54美元，所以PrEP+PEP策略不具有成本效益［10］。我国关于狂犬病预防的成本效益研究较少。2010年周世红和李晓松［51］通过建立PrEP及PEP的狂犬病发病（死亡）及成本的决策树模型，进行成本效果分析和敏感分析，在每100 000万人中，PrEP可避免12人发病，PEP可避免8人发病，PrEP避免1例发病的成本为273.34万元，PEP避免1例发病的成本为19.60万元，故该项研究提示PEP比全人群PrEP成本效益更好。
随着新型狂犬病疫苗的开发、疫苗价格降低、PrEP使用的疫苗量减少等，PrEP的成本可能会逐渐降低，其成本效益可能需要再次评估。
目前，我国对全人群进行常规狂犬病PrEP不符合成本效益。但我国目前仍是狂犬病流行区，对于具体个体而言，如存在狂犬病暴露风险，例如饲养哺乳动物等，在条件允许的情况下，自愿进行狂犬病PrEP是有保护意义的，可简化发生暴露后的处理，节省PEP成本，减少被动免疫制剂注射引起的疼痛等不适，应予以支持［52］。
推荐意见8：所有经中国食品药品检定研究院检定合格的狂犬病疫苗均可用于PrEP，免疫程序应按照国家现行规范进行。（证据级别A，强推荐，赞成率100%）
1998年，Strady等［53］的一项纳入了312名受试者、随访时间长达10年的研究发现，无论接种的疫苗为HDCV或纯化Vero细胞狂犬病疫苗（purified Vero cell rabies vaccine，PVRV），无论采用的是2次肌内注射的免疫程序（第0、28天）或3次肌内注射的免疫程序（第0、7、28天），第42天所有受试者RVNA≥0.5 U/ml，在第365天加强免疫后的第14天所有受试者RVNA≥0.5 U/ml。随访至第10年时发现，3次肌内接种免疫程序比2次肌内接种免疫程序具有更好的长期免疫效果，且接种HDCV的受试者的RVNA高于接种PVRV的受试者［53］。2000年，Strady等［54］的研究还表明，暴露前免疫接种HDCV的受试者第10年的RVNA保护率显著高于接种PVRV的受试者。
虽然WHO在《2018年狂犬病疫苗立场文件》和《2018年第三版狂犬病专家磋商报告》已推荐2次就诊的皮内和肌内注射PrEP程序，但目前我国现行规范中的程序仍为第0、7、21或28天分别肌内注射1剂疫苗，尚无皮内注射的推荐。
推荐意见9：接触高浓度狂犬病病毒的实验室工作人员等因职业原因存在持续的狂犬病病毒暴露风险，且存在难以或不易识别的暴露者，应每6个月进行1次RVNA检测；兽医、动物疫控人员等因职业原因存在持续的狂犬病病毒暴露风险者，应每2年进行1次RVNA检测；只有当RVNA降至<0.5 U/ml时才建议加强疫苗接种。生活在高风险地区的人，或者前往高风险地区的人，只要接受过1次PrEP，不需要常规加强疫苗接种。（证据级别B，强推荐，赞成率100%）
2022年美国ACIP将暴露前免疫的适用人群分成5类：（1）不可识别及可识别的暴露风险增加，包括罕见的或高风险暴露；（2）不可识别及可识别的暴露风险增加；（3）可识别的持续的暴露风险增加；（4）可识别的非持续的暴露风险增加；（5）低暴露风险。ACIP建议对前4类人群给予第0、7天的两剂次肌内注射PrEP；建议第1类人群每6个月检测1次RVNA，低于0.5 U/ml进行1次加强免疫；建议第2类人群每2年检测1次RVNA，低于0.5 U/ml进行1次加强免疫；建议第3类人群在1~3年内检测1次RVNA，低于0.5 U/ml进行1次加强免疫，或者在第21天至3年进行1次加强免疫［20］。
WHO建议对于存在持续或频繁的狂犬病暴露风险的专业人员应定期进行RVNA检测。如果RVNA<0.5 U/ml，建议肌内注射加强一剂疫苗。如果存在持续或频繁的狂犬病暴露风险的专业人员无法进行血清学检测，则可根据相对风险的评估来考虑是否进行定期加强免疫［25］。本专家共识的推荐建议及加强免疫建议汇总见表2。
综上，本共识基于国内外现有的文献证据，对我国狂犬病PrEP策略达成专家共识，其内容会根据新证据的出现而进一步更新。本共识仅为临床医务人员提供借鉴与参考，而非国家规范或指南，不具备法律效力。由于不同地区医疗环境的差异性，在使用本共识前，还需结合本地区实际情况及个人意愿，以便制定适宜的狂犬病PrEP方案。
引用：中华预防医学会狂犬病预防控制工作委员会, 中国医学救援协会动物伤害救治分会. 狂犬病暴露前预防专家共识[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(39): 3103-3111.
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