引用：殷文武,王传林,陈秋兰,董关木,李玉华,朱武洋,刘斯,陈庆军,吕新军,朱政纲,陶晓燕,李昱,牟笛,王显军.狂犬病暴露预防处置专家共识[J].中华预防医学杂志,2019,53(7):668-679.犬病暴露后预防处置可几乎100%预防狂犬病。中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组狂犬病疫苗工作组及特邀专家，参考WHO发布的2018年狂犬病疫苗立场文件及国内外最新研究进展就狂犬病暴露预防处置达成专家共识。广告
狂犬病病毒属于单股负链病毒目（Mononegavirales）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒属（Lyssavirus）。2018年国际病毒分类委员会（International Committee of Taxonomy Virus，ICTV）明确的狂犬病病毒属病毒共16种（Species），划分为3个不同的遗传谱系（Phylogroup I~Ⅲ）。我国目前主要流行RABV，也有蝙蝠病毒IRKV报道，二者均属于遗传谱系I，现有疫苗均可预防。狂犬病病毒体外存活能力较差，易被脂溶剂等灭活。狂犬病病毒具有高度嗜神经性。病毒最初进入伤口时，在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统；以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统移行；上行到背根神经节后，在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统；在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输扩散进入腹侧根、背根神经节及其感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织。狂犬病的自然病程可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。实际上，疾病发展呈现连续的过程，各阶段并不能截然分开。狂犬病病死率几乎100%，根据临床症状分为狂躁型和麻痹型。① 潜伏期：从感染到发病前无症状的时期，多数为1~3个月，1周以内或1年以上极少。② 前驱期：一般为2~10天，通常有不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状，无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。③ 急性神经症状期：一般持续1~3天。狂躁型病例突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等；麻痹型病例无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、大小便失禁等。④ 麻痹期：一般持续6~18小时，病例在急性神经症状期过后逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，病例渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。⑤ 死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。病例在首次出现临床症状的7~10天后往往因呼吸、心脏衰竭死亡。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑炎、脊髓灰质炎、急性播散性脑脊髓炎等相鉴别。狂犬病需综合病例的流行病学史、临床表现和实验室检查结果做出诊断。有流行病学史，并符合狂犬病临床症状者，即可诊断为临床病例。临床诊断基础上，满足以下任意一项实验室检测结果阳性者，即可诊断为确诊病例。① 狂犬病病毒分离（小鼠分离或细胞培养分离）阳性：适合脑组织及唾液等病毒含量高的样本。② 狂犬病病毒抗原检测（荧光抗体实验、直接快速免疫组化法、酶联免疫法）阳性：适合脑组织、颈后部皮肤毛囊样本。③ 狂犬病病毒核酸检测（RT-PCR、Real-time PCR）阳性：适合唾液、脑组织等样本。④ 未接种过狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗体检测（小鼠脑内中和试验、快速荧光灶抑制试验）阳性：适合血清、脑脊液样本。我国目前上市的人用狂犬病疫苗均为细胞培养狂犬病疫苗，包括：Vero细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗、地鼠肾细胞疫苗和鸡胚细胞疫苗，分为液体和冻干剂型及1.0 ml/剂和0.5 ml/剂，其效价均为在效期内≥2.5 IU/剂。全球范围内推荐肌内注射（IM）和皮内注射（ID）途径接种狂犬病疫苗，我国仅批准了IM接种途径。IM接种时，2岁及以上人群在上臂三角肌处接种，2岁以下幼童在大腿外侧上1/3处接种。（1）免疫程序：WHO和我国狂犬病疫苗免疫程序见表1。WHO支持对进一步缩短时间和减少疫苗剂次的免疫程序开展研究。目前我国的狂犬病被动免疫制剂包括：人源狂犬病免疫球蛋白（human rabies immunoglobulin, HRIG）、马源狂犬病免疫球蛋白（equine rabies immunoglobulin, ERIG），HRIG应用多，ERIG已经很少应用。（1）使用条件：狂犬病Ⅲ级暴露（特别是头面部、手指、手臂、会阴部等神经终板丰富的部位暴露），以及严重免疫功能缺陷的Ⅱ级暴露病例应当在第1剂疫苗免疫同时进行伤口部位的浸润注射。（2）使用剂量：人源狂犬病免疫球蛋白和马源狂犬病免疫球蛋白的最大使用剂量分别为20 IU/kg（体重）和40 IU/kg（体重）。对于伤口多而严重的病例，被动免疫制剂剂量不足以浸润注射全部伤口的，可以将其做适当稀释以满足全部伤口的浸润注射。此外，在远离伤口部位IM注射狂犬病被动免疫制剂作用有限，不再推荐。（3）使用时机：最好在首次暴露者疫苗接种后立刻使用，最迟不超过首剂疫苗接种后7 d。（4）皮试：人源狂犬病免疫球蛋白使用前无需皮试；马源狂犬病免疫球蛋白使用前需皮试，如皮试呈阳性反应，但不得不使用时，需在准备好过敏反应救治条件的情况下继续使用。 九、狂犬病暴露后预防处置（post-exposure prophylaxis, PEP）的实施 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入（实验室操作狂犬病病毒含量高的材料或进入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴时）也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。狂犬病暴露后预防处置包括：尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；必要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂。狂犬病暴露分级和预防处置原则见表2。* 当判断患者存在严重免疫功能缺陷等影响疫苗免疫效果的因素时，Ⅱ级暴露者也应该给予狂犬病被动免疫制剂①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口约15 min。如条件允许，建议使用国家二类医疗器械资质的狂犬病暴露专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。②消毒处理：彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。③清创与缝合：动物致伤伤口具有伤情复杂、软组织损伤严重、细菌感染率高等特点，应谨慎缝合。伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素，如受伤时间、致伤动物、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等。动物致伤涉及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。④抗菌素使用：尚未出现伤口感染征象但存在感染高危因素的病例，可预防性使用抗菌素，见表3。表3 动物致伤6 h内咬伤伤口Ⅰ期缝合建议及预防性抗菌素使用指征a不建议Ⅰ期缝合的情况：不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病例；b对手足部位的犬咬伤，如果不能确保彻底清创，不建议Ⅰ期缝合；c感染高危风险：有失活组织的挤压伤、难以清创的深部伤口、伴有深静脉和/或淋巴管受损的伤口、有植入物、糖尿病和免疫功能障碍的病例（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌症、中性粒细胞减少症以及接受免疫抑制治疗的病例等）
⑤破伤风预防：动物致伤造成的伤口是破伤风高风险伤口，处理过程中均需对破伤风的风险进行评估并采取合理的预防措施，狂犬病暴露后对应的破伤风风险分类：a.无破伤风风险：狂犬病Ⅰ级暴露，完好的黏膜被唾液污染，无皮肤破损的蝙蝠接触；c.破伤风高风险：狂犬病Ⅲ级暴露伤口（完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触除外）。根据破伤风风险等级和暴露情况，建议按照表4进行免疫接种。注：HTIG：破伤风人免疫球蛋白；TAT/F(ab′)2：破伤风抗毒素/破伤风马免疫球蛋白
对既往进行过暴露前预防或者暴露后预防处置的病例，以及至少注射过2剂细胞培养狂犬病疫苗的病例进行的暴露后预防处置均按照再次暴露后预防处置进行处理。①伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。②疫苗接种：如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量和剂次；上次免疫程序最后一剂完成后3个月内再次暴露，无需加强免疫；上次免疫程序最后一剂完成后3个月及以上再次暴露者，需第0和3天各接种1剂疫苗。③被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了至少2剂狂犬病疫苗接种者，除HIV感染者临床期或造血干细胞移植病例外，再次暴露均无需使用被动免疫制剂。①局部反应：接种疫苗后24 小时内，注射部位可出现红肿（直径<15 mm）、疼痛和发痒（均不影响活动），一般不需处理即可自行缓解。②全身性反应：可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理即可自行消退。①中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。②过敏性皮疹：接种疫苗后72 h内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗组胺药物。血管神经性水肿：是体液外渗进入间质组织导致的局部皮下（或黏膜下）肿胀。可应用抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物治疗。如果初步治疗后缓解不明显，应住院进一步治疗。①马源狂犬病免疫球蛋白的局部和全身不良反应的发生率分别约为12.5%和1.05%，一般不需处理即可自行缓解。③血清病：发生率约1%~3%，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后7~14天发病，称为延缓型；亦有在注射后2~4 天发病者，称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如静脉使用甲泼尼龙和口服泼尼松）治疗。一般数天至十余天可痊愈。 人源狂犬病免疫球蛋白一般无不良反应，少数病例在注射后出现局部红肿、疼痛，一般不需处理即可自行缓解。极罕见有血管神经性水肿、皮疹及过敏性休克者，治疗同上。 十二、暴露前预防处置（pre-exposure prophylaxis, PrEP） 大规模的人群暴露前预防并无必要，仅在狂犬病被动免疫制剂难以获得，且当地犬伤发生率超过5%时，在普通人群中开展大规模暴露前预防才符合成本效益。所有持续、频繁暴露于狂犬病危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病例管理的医护人员、狂犬病病例的密切接触者、兽医、猎人、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，建议到偏远、难以获得及时的暴露后预防处置的地区，且存在暴露风险的游客进行暴露前免疫。免疫功能低下者应接受3针暴露前免疫程序，第0和7天，以及第21~28天分别IM接种1剂。因为免疫缺陷病例的2针暴露前免疫程序（第0和7天）尚未得到研究。通常情况下，已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医。接触狂犬病病毒的实验室人员每年监测1次血清中和抗体水平，应采用小鼠脑内中和法（MNT）或快速荧光灶抑制试验（RFFIT）检测抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂。一般人群不需要监测抗体水平或加强免疫。对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。对一种疫苗过敏者，可更换另一种基质的疫苗继续原有免疫程序。师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。