新冠病毒(奥密克戎)感染患者治疗的总结归纳

新冠肺炎离床医学 2023-11-22

收录于合集 #新冠肺炎 232个

复旦大学附属中山医院呼吸科主任朱蕾 2023.1.11

全国医学界已就新冠病毒（奥密克戎）感染达成共识：减少重症，提高救治成功率，减少死亡；但不同部门推出过多指南、建议，并且展开如火如荼的“赤脚医生”和“大三甲专家”的论战。尽管存在诸多问题，但由于能较快解决容易影响老年人心肺功能的严重症状和饮食不足等问题，并暗含冬春季感染的某些特点，就目前状态而言，并可能至少持续至清明节，赤脚医生有可能完胜专家。

本不应该再出新版本，简化版本也欠科学，但目前争议问题较多，也缺乏关键的内环境紊乱和改善组织供氧等问题，还是提出该简化版本，供参考；完整内容看本人专著、讲座等；也建议参考看WHO方案。

一、发病5天内

（一）一般处理

1、对症处理：建议用复合制剂的非处方（OTC）感冒药，且最初1~2天按说明书正规用，不建议用一次就停药，除非症状轻微；不建议用布洛芬缓释片。有胃肠道等非呼吸系统症状，采取相应的对症处理。

2、非严重症状患者尽可能正常进食，规律休息；焦虑者可适当应用谷维素、地西泮等药物。

（二）严重症状的处理

1、持续高热：多饮水，多吃水果；盖被捂汗。出汗后，增加蔬菜（避免烹炒时间过长，炒熟即可）；清淡进食，避免厚腻。有不稳定心脑血管问题，不建议捂汗，可用毛巾包裹袋装冰块放置于腋窝、腹股沟的大血管处，病人感觉清凉即可。

表现为胃肠道感染（腹泻、呕吐）或严重纳差、胃部不适或进食困难、呛咳者建议静脉补充5~10%的葡萄糖液500ml，加氯化钾1.5g；每日可补充1~2剂；腹泻量大者，加用生理盐水。

2、严重影响生活或容易诱发严重后果的症状：剧痛（包括头疼、咽喉痛、肋间神经痛等）、剧烈干咳、严重乏力、嗅觉或味觉明显减退、新出现心律失常，建议加用口服中效糖皮质激素（泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙片），4~8片，顿服，观察2~4小时，必要再服一次；有溃疡病病史或上腹痛或反酸者，加质子泵抑制剂1片（任何剂型皆可）；平时有糖尿病、血糖稳定者，无需额外处理；平时血糖不稳定者，需增加降糖药，并注意血钾浓度。

（三）糖皮质激素

除上述严重情况临时应用外，其余皆禁用。

（四）抗病毒药

1、抗新冠病毒药（Paxlovid，奈玛特韦片/利托那韦片）：获取有难度，不强求；能获取，且为重症高危患者，及早正规应用，并注意副作用及与心脑血管疾病等用药的相互作用。

2、抗流感病毒药：体温明显下降后再次高热，建议应用；白细胞不升高，更适合应用。

（五）抗生素：

不建议应用，但出现黄痰或较多白粘痰，或反复呛咳，或白细胞升高或降钙素原（PCT）升高，或胸部CT/胸片的病灶特点不符合新冠肺炎的典型表现，而表现局限性叶、段炎症，建议加用抗生素（兼顾非典型病原体），首选左氧氟沙星或莫西沙星，正规口服应用；或头孢克洛或头孢呋辛，建议医生指导下加倍口服，同时加用阿奇霉素或克拉霉素，正规口服；不建议应用剂型0.1g的头孢类抗生素。口服不便者，正规静脉用药。应用48小时评价疾病（包括必要的胸部CT检查）、疗效和是否应用7天疗程。

（六）基础病治疗

部分基础病容易加重，需继续正规用药或加强治疗，尽可能维持稳定状态。

（七）丙种球蛋白、胸腺肽类制剂

一般情况较差，或淋巴细胞计数小于800/µl，或处于免疫抑制状态，或糖尿病等基础病控制不良，可以应用丙球5g，静滴或胸腺肽类制剂皮下注射（不同制剂，按说明书用），可应用1~2天，避免大量或持续多日应用；身强力壮者避免应用。

（八）重要说明

1、适当炎症反应是清除新冠病毒的主要手段。

2、严重症状的较快缓解，有助于避免交感神经-儿茶酚胺系统兴奋性和应激反应的过度增强，减少心脑血管系统的并发症。

3、在寒冷和气候变化大的冬春季，新冠感染或感染后的总体免疫功能下降，容易继发流感病毒、细菌等感染。

4、大部分患者迅速好转，部分病情继续加重，逐渐进入急性重症期。

二、急性加重期

主要表现为三种情况：新冠肺炎加重或出现严重肺外感染；诱发呼吸系统疾病（主要是慢阻肺、哮喘、慢性肺间质病）急性加重；心脑血管病等急性发作或加重。本建议主要针对新冠感染加重和合并相关问题。

（一）继续对症治疗

（二）氧疗：

首选鼻导管或鼻塞，氧流量最高5L/分，维持适当动脉血氧饱和度（90%≤SaO₂≤97%）；

达不到该氧合水平，改用经面罩氧疗，最高氧流量10L/分；

若达不到该氧合水平，改用经鼻高流量氧疗（HFNO），若流量达60L/min、吸入氧气浓度（FiO₂）达60%不能维持上述氧合，应及时改用无创正压通气。

若患者躁动不安，建议临时加用地西泮2.5mg或思诺思（唑吡坦片）5mg口服或鼻饲，并观察、评价疗效。

（三）无创正压通气（NPPV）和有创通气及其他辅助措施：

面罩氧疗或HFNO，氧合达不到上述要求；或出现呼吸肌疲劳表现；或PaCO₂升高（多为基础病或呼吸肌疲劳所致），尽快正规给予NPPV，治疗1~2小时，要求达到上述氧合水平，呼吸肌疲劳明显改善，动脉血PH≥7.3。

达不到上述要求，结合患者总体情况和家属意见，尽快决定是否有创通气。

一旦决定有创通气，需及早经口气管插管，导管内径一般8号或8.5号；除非特殊需求，不能≤7号。

1、无论无创或有创通气，应用前必须检查、评价呼吸机的性能，确保处于良好或较好工作状态（不能说清楚，就不会真正用呼吸机，慎用机械通气）。

2、正规无创通气，若患者躁动不安，同样给予上述镇静药物，并观察、评价疗效。

3、有创通气，采用小潮气量通气策略，但必须保障镇静或镇静-肌松的应用达到人机良好配合，避免出现持续呼吸窘迫；血压下降给予升压药（首选去甲肾上腺素）、胶体液。

4、有创通气的基本要求：气道压、流量、潮气量的波形图规整；达上述氧合要求；动脉血pH≥7.3；平台压≤30cmH₂O。

5、从严控制体外膜肺（ECMO）和血液净化措施的应用。

（四）激素

1、指征及用法：

平静状态下，鼻导管吸氧流量5L/分，SaO₂≤90%；或面罩吸氧流量10L/分，SaO₂≤95%；或HFNO时，FiO₂≥60%，SaO₂≤95%；或氧合下降达不到上述标准，但新冠肺炎病程≥1周，伴C-反应蛋白（CRP）或白介素-6（IL-6）明显升高,建议应用激素，地塞米松5mg，静脉应用,qd；或甲泼尼龙20mg,静脉应用,q12h,首剂加倍。

更严重的机械通气患者，建议地塞米松5mg，静脉应用,q12h；或甲泼尼龙20~40mg,静脉应用,q8h,首剂加倍。

2、评价：

连用三天，氧合明显改善，炎症指标明显下降，淋巴细胞无明显下降或下降后较快回升，建议减半应用3天，直接停药；改善缓慢者，继续减半，改口服或鼻饲，不超过2周；有明显肺纤维化，给予上述中效激素2~3片，qd，口服，总疗程不超过一个月；病情明显缓解后，有精神萎靡、纳差、发力、尿量正常等肾上腺功能低下的表现，建议针对性检查后，给予上述中效激素半片或1片，qd，口服。

用激素3天，无明显效果，副作用明显，建议停用。

（五）血红蛋白尽可能不低于90g/L；否则需补充少浆血。

（六）血浆白蛋白尽可能不低于30g/L；若低于30g/L,给予白蛋白10g,静滴,qd或q12h；若低于25g/L,给予白蛋白10g，静滴，q12h或q8h。

也可给予其他剂型相当剂量的白蛋白或血浆（血浆200ml大约相当于10g白蛋白），用法相同。

避免一次静滴过多、过快；避免生理盐水冲洗超过10ml。

（七）若达上述要求，血压仍下降，应用升压药，首选去甲肾上腺素静滴；合并心功能不全者，建议用用多巴胺。建议治疗后平均动脉压≥65mmHg。

（八）抗凝治疗：以低分子肝素为主，按要求用。

（九）内环境维持

1、严格控制钠盐入量。

2、增加钾、镁离子补充；少尿、无尿除外。

3、若血钠浓度正常高限或升高，应用泮利尿剂，如呋塞米（速尿）10~20mg（若补充白蛋白，建议补充半小时后应用）；尿量增加后，继续增加钾离子和水的补充，以胃肠道为主。

4、适当应用血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，如卡托普利6.25mg,口服或鼻饲,bid；有高血压者，常规剂量应用。