王小亭、张丽娜、刘大为：对重症新型冠状病毒肺炎的再认识
对重症新型冠状病毒肺炎的再认识：从肺上皮细胞到内皮细胞损伤
重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的特点是病毒侵袭后，侵害肺泡上皮细胞及以肺间质微血管内皮细胞为主的肺组织，肺部损害持续加重，引发呼吸衰竭，并发或继发循环改变与多器官功能障碍，危及生命。重症超声通过实时、连续的监测，判读评估相应的病变与病理生理状态，提高对重症COVID-19的认识，为诊断与治疗提供及时、精准的指导。
重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的特点是，病毒侵袭后肺部损害持续加重，引发呼吸衰竭，并发或继发循环改变与多器官功能障碍。肺是重症时最易受累的器官，由其自身特点决定，肺脏拥有人体最大的直接与外界气体接触的上皮细胞量与面积，与之匹配的是最大的肺间质毛细血管网络之内皮细胞系统，是除心脏外最大的血流器官。任何病原体进入肺，不可避免侵害肺泡上皮细胞及以肺间质微血管内皮细胞为主的肺组织，危及生命。运用重症超声，全面认识和评估COVID-19病变与病理生理变化，为诊断与治疗提供及时、精准的指导。
一、深刻认识COVID-19病理与病理生理
COVID-19早期主要累及肺泡上皮细胞，肺泡腔内有颗粒蛋白样渗出，肺间质有单核细胞浸润；进展后出现肺泡上皮细胞脱落、透明膜形成，以淋巴细胞为主的间质炎性细胞浸润，间质增厚；可见肺纤维化改变；有些患者出现弥漫性肺泡内出血，伴纤维黏液样渗出物，提示肺间质微血管内皮细胞受损。同一患者可同时呈现上述不同的病理改变。值得关注的是，实变与实变的重力依赖越重，提示在肺泡上皮细胞受损的基础上，内皮损伤越严重，液体渗漏更明显。
肺部超声表现为胸膜线通常最早受累，表现为增厚和不规则，累及间质和/或肺泡后出现不同表现的B线，如B7/B3、融合B线；根据时期和病变特征不同，同一患者不同部位可呈现出形态各异的B线；肺小叶受累时出现碎片征表现，进一步累及多个肺小叶或肺段甚至肺叶时，可表现为动态支气管充气征等大片肺实变影。
病理生理表现，（1）呼吸方面，逐步加重的低氧及二氧化碳（CO2）潴留；（2）循环方面，早期表现为与低氧和呼吸困难相匹配的心脏活动增强及血压、心率的改变，甚至为应激性心肌病，还包括早期的左心室流出道梗阻的可能。随着肺部病变加重，缺氧、CO2潴留严重，及异常高的机械通气条件等，导致右心后负荷加重，出现急性肺心病；而左心可因长期缺氧或合并脓毒症，出现收缩功能下降。值得关注的是，常出现心功能受累，如急性肺心病合并左心室的应激表现等，并出现相应的心肺以外多器官受累。
二、深刻理解COVID-19的肺损伤之原发损伤和继发损伤
三、血流与心脏、血流与肺脏、血流与器官
总之，深入认识重症COVID-19的肺泡上皮细胞损伤与肺间质微血管内皮细胞损伤，运用重症超声，引导临床诊断与精准施治。
来源于中华内科杂志,2020,59 (09): 660-661
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