民事反诉状（示范模板）

反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

反诉被告(本诉原告)：×××，……。

反诉请求：

事实和理由：

证据和证据来源，证人姓名和住所：

此致

附：本反诉状副本×份

来源：网络

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