胺碘酮注射液引起过敏性休克误诊为低血压
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胺碘酮注射液引起过敏性休克误诊为低血压
此后未再使用胺碘酮注射液，至7月26日出院未再出现类似反应。
讨论
胺碘酮是目前我国心房颤动患者中使用最多的抗心律失常药物之一[1]，临床效果显著，且不良反应较低，具有较高的安全性[2]，多用于心房颤动、心房扑动、快速室性心律失常等的治疗，且近年来胺碘酮的治疗适应证逐渐扩大[3]。在使用过程中胺碘酮的各种不良反应一直引起临床医师及药师的关注并报道[4,5]。本文通过1例心房扑动、心房颤动患者使用胺碘酮注射液后出现过敏性休克被误诊为低血压，分析胺碘酮注射液的常见不良反应低血压干扰了对过敏性休克的早期判断及处理，为临床安全用药提供警示和参考。
不良反应关联性评价：该患者为中年男性，急诊诊断为急性下壁心肌梗死Killip Ⅳ级。行药物洗脱冠状动脉支架置入术后间断出现心房颤动，住院15 d后出现心房扑动，应用胺碘酮注射液予以控制心率，用药20 min后出现低血压，予常规纠正血压无效，后发现荨麻疹及休克体征。根据药品不良反应监测中心制定的准则，判断依据：①给予胺碘酮注射液后，血压降低，出现荨麻疹；②患者在出现低血压后停用胺碘酮注射液而继续使用其他药物，患者血压逐步恢复正常，可排除其他药物引起低血压的可能。
本例患者发病过程中出现了头晕、大汗淋漓、面色苍白、意识淡漠、四肢布满风团、面部皮肤潮红，收缩压< 90 mmHg等休克表现，在应用多巴胺升压同时情况进一步恶化，当纠正诊断为过敏性休克加用地塞米松等药物后症状缓解，过敏性休克诊断明确，并可以排除低血压休克。此患者既往从未使用过胺碘酮及类似药物，首次用药即出现了过敏性休克，发病与用药有着明确的时间关系，药物的配制与使用方法均符合现行说明书要求，在应用胺碘酮注射液之前已连续使用尼可地尔、氢氯吡格雷、单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙、酒石酸美托洛尔、螺内酯等药物超过16 d无不良反应，因此，考虑为静脉应用胺碘酮所致的过敏性休克。根据上述不良反应关联性评价，评定为"很可能"。
有调查发现，急性心肌梗死新发房颤发生率为5%～23%[6,7]。急性心肌梗死并发的快速心律失常必须立即控制患者心率，以此最大程度减少患者病死率[8,9]。胺碘酮注射液可快速改善急诊心力衰竭合并快速心律失常患者的心脏功能，且安全性高，不良反应在临床上常被报道，包括一过性低血压[10]，有报道单纯使用胺碘酮低血压发生率达16.13%[11]。本例患者为药物洗脱冠状动脉支架置入术后伴心功能不全，静脉注射胺碘酮前血压正常，且低血压、过敏性休克事件发生当天未使用其他药物。正是由于发生血压下降为临床上常见表现，因此误导了临床医生，只是按照惯性思维参照普通的低血压反应来处理，直到发现荨麻疹才意识到发生了过敏性休克、治疗措施不全面。纠正诊断后立即停用胺碘酮并按照过敏性休克处理，经抗过敏、抗休克补液及静脉注射间羟胺后恢复。胺碘酮引起过敏反应的机制尚不明确，可能为胺碘酮属于含碘化合物，可引起嗜酸性粒细胞及肥大细胞脱颗粒，释放组胺、5-羟色胺等介质，从而引起过敏反应[12]。但本例患者在本次就诊冠状动脉造影术支架置入中使用含碘造影剂未见过敏反应，因此，考虑此次过敏由胺碘酮中的碘成分导致可能性小。本例出现过敏性休克可能与使用胺碘酮有关，患者基础疾病在血压降低方面起了推波助澜的作用。但使用多巴胺其短时间恢复的机制不明，需要进一步探讨。
对于没有胺碘酮禁忌证的老年急性心肌梗死伴心律失常患者而言，首选药物应为胺碘酮[13]，胺碘酮引起的过敏反应较少见，一旦引发过敏性休克则有可能在原有心脏疾病基础上病情迅速恶化，处理不及时会引发严重后果。由于患者的基础疾病限制，对过敏性休克治疗的常用药物肾上腺素会受到一定的制约。此次变应性反应发作迅速，病情凶险，及时调整方案救治才转危为安。本病例提醒医务工作者，在使用胺碘酮注射液时应尽量静脉滴注，经验固然重要，切不可利用惯性思维想当然。在使用期间务必严密观察患者生命体征，发生心动过缓、低血压时一定要查看患者的全身皮肤情况，立即停用可疑药物并及时给予相应的处理。