实用心律失常介入治疗学

心律失常为临床常见、多发疾病，可独立发生，也可伴发于其他疾病。轻者影响患者生存质量，重者可致残、致死。心脏性猝死中80%为心律失常性猝死。针对心律失常的药物治疗虽历经一个世纪之久，然而众多的循证医学证据提示：药物防治心律失常的净效益甚微，有些药物在针对某些类型心律失常治疗时甚至增加死亡率。直至20世纪90年代，心律失常的介入治疗方法发展迅速，使我们能在空间上看到心律失常的起源及传导径路，在时间上连续观察到心律失常的发生与终止全程。

颈内静脉穿刺术：颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，最初在该动脉的背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。 

穿刺方法：患者平卧头略后仰，以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；常用的颈内静脉穿刺径路 有中央径路、前位径路和后侧径路。    

锁骨下静脉穿刺术：锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。如锁骨下静 脉穿刺经验不足，操作次数不多，则穿刺的相应并 发症发生率相对较高，如气胸、血胸、误穿锁骨下 动脉等。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻 塞性肺病、使用呼吸机以及出凝血功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。

穿刺方法：患者取15°～ 25°角头低仰卧位 或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。用碘伏消毒胸部前面上 至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1 ～ 2 cm 即为穿刺点。2% 利多卡因3 ～ 5ml 局部浸润麻醉。将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝做方向指示。从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓成 15°～ 30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作一旦有回血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝（若有X 线，应再次确认导引钢丝在静 脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用11 号刀片在穿刺插入导引钢丝部位皮肤做一小切口，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管，肝素盐水冲洗鞘管。如果无X线透 视，应拍胸片确认鞘管位置。

股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或 留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并 发症少。 

穿刺方法：患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下方2 ～ 3 cm 处作为股静脉穿刺部位。2% 利 多卡因3 ～ 5ml 局部浸润麻醉。在预备穿刺点处皮 肤做一小切口，可适当进行钝性分离。左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16 ～ 18G 穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤成30°～ 45°角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵 住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。经穿刺针 缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或 调整导引钢丝方向，不可强力操作，必要时在X线透视下观察导引钢丝位置，通常需将导引钢丝送入15 cm 以上。撤出穿刺针，沿导引钢丝送入鞘管，注意导引钢丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管置入血管后，将导引钢丝及扩张管一并退出。用肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。