急性Q热并横纹肌溶解
急性Q热并横纹肌溶解1例
Q热是由贝纳柯克斯体感染引起的人畜共患疾病, 临床表现可引起肺炎、肝炎、心肌炎、心内膜炎等, 但合并横纹肌溶解病例相对少见。贝纳柯克斯体感染诊断相对困难, 而高通量测序, 包括纳米孔三代测序(ONT)在内, 可作为诊断Q热较为敏感的检测方法, 早期诊断和及时治疗, 一般Q热预后良好。本文报告1例经ONT检测确诊为急性Q热合并横纹肌溶解的病例, 该病例经治疗后病情好转出院。
Q热是一种由贝纳柯克斯体(又称Q热立克次体)感染引起的人畜共患疾病，主要传染源是受感染的家畜，特别是牛、羊，主要通过呼吸道传播。贝纳柯克斯体毒力强，吸入少量病毒即可引起全身感染。人体感染贝纳柯克斯体后引起急性Q热，多表现为高热、头痛、肌肉酸痛、全身乏力等类流感样症状，严重患者可引起肺炎、肝炎、心肌炎等并发症；部分患者可迁延为慢性，引起多系统受累，临床表现多样且无特征性表现。由于Q热相对少见，临床表现为非特异性，传统的诊断方法不易确诊，临床上容易被漏诊和误诊，需引起临床医生的重视。本文报告1例经纳米孔三代测序(Oxford Nanopore techno-logies, ONT)检测确诊为急性Q热的发热患者，该患者同时合并横纹肌溶解，通过积极给予敏感抗菌药物抗感染治疗后病情好转。
1 病历资料1.1 病史
患者入院前5 d感冒后出现发热，最高体温39.3℃，伴畏寒、乏力、全身肌肉酸痛、胸闷、气促、口干、头晕，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，于2022年1月8日至本院发热门诊就诊，给予退热、克林霉素抗感染等对症治疗后患者症状未缓解，仍有反复发热；1月10日出现胸闷，外院查肌钙蛋白0.42 ng/mL，心电图提示房颤，胸部CT提示左肺下叶慢性炎症，给予胺碘酮控制心室率、莫西沙星抗感染等治疗。
1.2 入院查体及辅助检查
入院时查体：体温38.3℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，SPO2 96%(吸氧2 L/min)，血压114/83 mmHg。急性病容，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率123次/分，心律不齐，强弱不等，快慢不一，未闻及杂音。
胸片提示双肺感染(图 1A)。
1.3 诊治经过
1月19日复查胸片提示双肺多发渗出病变，较前吸收(图 1D)。
患者病情稳定于1月19日出院，出院后继续予口服多西环素2周，随访过程中患者未再发热，无肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适。
2 讨论
Q热在自然疫源地多见，人群普遍易感，特别是家畜或生鲜畜产品暴露者，但是近年来城市地区也时有报道。研究显示，我国多个地区的牛、羊普遍存在贝氏柯克斯体感染。急性Q热的潜伏期一般2~4周，临床无特异性表现，可引起不明原因发热、肝炎、肺炎、心肌炎等，也可引起暴发流行，影响公共卫生安全。尽管急性Q热呈自限性、病死率低，但有报道显示，Q热患者50%急性需要住院治疗，如治疗不彻底可转为慢性Q热。慢性Q热影响患者的生活质量，且诊治较为困难，有时甚至需要手术干预。因此，Q热早期诊断并给予及时治疗非常重要。
贝氏柯克斯体感染的检测方法包括血清学、聚合酶链式反应(PCR)和培养等，血清学检测要求急性期较恢复期的抗体滴度升高至少4倍，该方法不适用于感染的早期诊断，且IgM抗体存在时间较长，诊断价值有限；同时，PCR操作复杂，对技术和设备有一定的要求，普通培养无法培养出贝氏柯克斯体，给Q热诊断带来了严峻挑战。近年来，随着高通量测序技术发展，其可通过直接检测病原体的核酸序列，检测出多种病原体，包括一些普通方法难以培养的特殊病原体，这对临床诊断和治疗具有重要意义，尤其是对少见以及传统方法难以检测的病原体。
近年来报道了几例经宏基因组二代测序(mNGS)诊断的Q热，该病例一般于入院后3~15 d确诊。2018年12月—2019年3月，我国珠海发生了Q热暴发流行，其中通过mNGS确诊138例Q热病例。ONT是在一、二代测序的基础上进一步提高了检测速度和准确性。急性Q热的治疗相对简单，首选药物为多西环素，也可用氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑等，疗程一般14 d。本例患者经ONT确诊为急性Q热后，早期给予莫西沙星治疗有效，后续改为单用多西环素治疗，患者病情好转后出院。横纹肌溶解症是由于多种原因引起的横纹肌细胞坏死、细胞膜破坏，使得细胞内物质包括天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、CK、乳酸脱氢酶(LDH)、肌红蛋白(Mb)等释放入血而引起肌痛、乏力、尿色加深，严重时可并发代谢紊乱和急性肾衰竭等临床综合征。排除心、脑、肾、神经肌肉疾病引起的CK升高，血清CK值＞1 000 U/L或超过正常值的5倍以上，即可诊断为横纹肌溶解症。与创伤、药物和运动相比，感染导致的横纹肌溶解症相对少见。感染可通过使组织缺氧、病原体直接侵入肌肉、降低氧化和糖酵解酶活性、激活溶酶体酶以及与内毒素相关的机制引起横纹肌溶解。其中病毒、军团菌感染导致的横纹肌溶解较为多见，也有鹦鹉热衣原体肺炎并发横纹肌溶解的报道。
急性Q热合并横纹肌溶解症的报道相对较少，Carrascosa等报道了1例急性Q热合并横纹肌溶解的患者，并总结了7例类似的病例，CK最高达47 659 U/L。Hervás等报道了儿童Q热相关的心包炎和横纹肌溶解。Ljutic等报道了1例合并横纹肌溶解和急性肾衰的急性Q热患者。这些病例经过早期诊断和及时治疗后均好转。针对感染引起的横纹肌溶解症首要的治疗措施是去除诱因、控制感染；同时，早期积极补液、恢复肾脏灌注，从而避免急性肾损伤；当出现急性肾衰时需尽早进行血液透析治疗。本例患者有急性心功能不全，需控制液体入量；然而，患者容量不足需补液，两者之间存在矛盾；患者需在密切监测症状、生命体征、出入量的同时，进行适当补液、利尿、改善心功能，保持液体负平衡，患者症状逐渐缓解，心肌酶逐渐下降至正常。
综上所述，急性Q热的临床表现、影像学及实验室检查无特异性，容易漏诊和误诊，一旦诊断明确并给予及时治疗，一般预后良好。高通量测序(包括ONT在内)已经被很多指南或共识推荐可在不明原因的感染中起到快速诊断作用，尤其作为少见、罕见和疑难病例的重要辅助诊断工具。