支原体肺炎诊治的困难和挑战

肺炎支原体是社区获得性肺炎（community- acquired pneumonia，CAP）最常见的病原体，一项全球性的CAP病原学调查结果显示，CAP中支原体肺炎占12%，在所有非典型病原体CAP中所占的比例超过了50%。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。迄今为止， 我国仅有的2项全国性成人CAP调查中支原体肺炎的比例分别为20.7%和38.9%，肺炎支原体的感染率已经超过了肺炎链球菌，成为CAP最常见的致病原。

典型的支原体肺炎表现为发热、干咳、外周血白细胞总数和中性粒细胞比例正常、肺内单发或多发斑片影、大环内酯类抗菌药物治疗有效，既往临床识别和治疗并不困难。

近年来，延误诊断或初始治疗失败的支原体肺炎病例日益多见，严重者甚至导致呼吸衰竭，危及生命。日本报道的52例暴发性支原体肺炎中，2例死亡均与延误诊断和初始治疗不当有关（开始抗支原体治疗的时间分别为发病后7和17 d）。北京朝阳医院和北京潞河医院报道的一组合并ARDS的支原体肺炎病例中，10例均存在初始治疗未能有效覆盖肺炎支原体的问题，其中5例初始治疗采用了β-内酰胺类抗生素单药治疗，5例采用了β-内酰胺类抗生素+大环内酯类药物的联合治疗方案。

笔者所在医院近期也连续出现了多例因门诊初始治疗失败而导致病情加重，不得不入院治疗甚至入住重症监护病房接受机械通气治疗的支原体肺炎患者。

当前支原体肺炎的诊治中主要面临以下困难：

在实际的临床工作中，上述几方面的问题常交织在一起，干扰临床医生的判断，不仅影响社区获得性肺炎治疗前的病原学分析和初始治疗方案的选择，增加初始治疗失败的风险，在初始抗感染治疗失败时，还会给分析治疗失败的原因和调整抗感染治疗方案增加难度，对此，临床医生应有充分认识。

首先，要重视支原体肺炎影像学表现的复杂性，对影像的分析和判读应密切结合临床表现和实验室检测结果，对于符合支原体肺炎临床特点的病例（青壮年无基础疾病患者，以急性发热、干咳发病，肺部体征少而咽部和耳鼓膜等黏膜充血明显，外周血白细胞总数和中性粒细胞比例不高等），即使影像表现以叶段实变为主，缺乏支气管血管束增厚、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃密度渗出影等改变，也不宜轻易排除支原体肺炎的诊断，尤其要警惕大叶性实变可能是支原体肺炎病情进展的征象；

其次，要正确应用和解读肺炎支原体相关病原学检测结果，认识到血清学检测技术的局限性，对于符合上述支原体肺炎临床或影像特点的病例，在病程早期不能仅根据血清学检测结果阴性就排除支原体肺炎，对于怀疑暴发性支原体肺炎的重症患者应及早进行核酸检测，在没有条件进行肺炎支原体核酸检测时，应按照CAP诊治指南的建议，在初始治疗中采用可有效覆盖非典型致病原的治疗方案，同时对血清特异性抗体进行动态监测；

第三，要重视社区获得性肺炎混合感染的问题，警惕细菌感染掩盖肺炎支原体感染的可能，对于抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善但退热缓慢的患者，应及时进行肺炎支原体相关病原学检查；

第四，在社区获得性肺炎的治疗中，选择初始治疗方案和进行疗效评估时应充分考虑大环内酯类耐药的影响。大多数情况下，大环内酯类药物初治失败并不能排除支原体肺炎。对于大环内酯类药物初治失败的支原体肺炎，可用于替换的抗菌药物包括喹诺酮类药物和四环素类药物（包括替加环素）。与大环内酯类抗菌药物严峻的耐药形势相比，喹诺酮类和四环素类抗菌药物对肺炎支原体仍保持了很好的体外抗菌活性。迄今为止，在国内外现有的研究中尚未发现对这2类抗菌药物耐药的肺炎支原体菌株。对于成人支原体肺炎患者而言，大环内酯类抗菌药物初治失败者原则上宜及早换用四环素类药物或喹诺酮类药物；对于儿童或青少年肺炎支原体肺炎患者，8岁以上患者可以优先考虑换用四环素类药物，8岁以下目前国内尚无说明书批准、安全有效的抗菌药物可替换大环内酯类抗菌药物，所以应在审慎评估病情进展和药物不良反应的风险后，决定是继续大环内酯类抗菌药物治疗还是换用其他药物。

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