脓毒症休克组织灌注的监测指标

脓毒症休克是脓毒症时炎性因子直接或间接损害血管内皮细胞，引起血管通透性明显增加，大量液体渗透到血管外，致有效循环容量明显减少，导致组织器官灌注不足而出现多器官功能衰竭，其病死率接近50%，脓毒症休克已经成为威胁生命的重要疾患。恰当的液体复苏是改善预后的关键，而及时准确的评价组织灌注是判断何时进行液体复苏、何时终止及判断预后的重要依据。未发现或未治疗的组织缺氧是导致多器官功能衰竭或死亡的主要原因，因此早期识别和纠正组织灌注不足尤为重要，特别是那些生理储备减少的患者。故如何准确评价组织灌注极其重要，本文就脓毒症休克组织灌注监测指标的研究进展做一综述。

如何在床旁评估急性肾损伤患者的肾脏灌注？

超越平均动脉压和乳酸：治疗休克患者的灌注终点

认识感染性休克所致的组织低灌注症状

脓毒症常规抗感染疗效欠佳，须注意组织灌注不足？

孰轻孰重：全身血压、血流、组织灌注？

脓毒性休克复苏目标的系统化思考

乳酸和微循环：作为循环休克复苏时血流动力学最佳化的合适目标

问答：允许性低血压休克复苏，适用于所有病人吗？

脓毒症休克的早期血流动力学复苏：2022的SSC指南提供了什么？

优化脓毒性休克患者的液体复苏，防止液体超负荷（译文）

重症肺炎休克患者的液体复苏策略

脓毒性休克初始液体复苏：该如何选择？

休克复苏：流量指标的龙头效应（刘大为）

心源性休克120分钟的管理：从复苏到诊断

脓毒性休克液体复苏治疗（大咖授课）

1 ScvO₂评估组织灌注的临床应用

自20世纪80年代以来，ScvO₂被提倡用来监测全身组织缺氧，因为它反映了氧耗（VO₂）和氧供(DO2)之间的平衡关系，ScvO₂=( DO₂-VO₂)×1.34×Hb×CI。2012年脓毒症休克指南推荐最初6 h复苏应达ScvO₂≥70%。ScvO₂低于70%被认为是组织氧供不足的标志，是脓毒症休克早期治疗的依据，复苏前后ScvO₂均低于70%的患者28 d病死率明显增加。但ScvO₂>70%并不一定就组织灌注良好，Textoris等回顾性分析了入住ICU 72 h内的脓毒症休克患者的ScvO₂，发现ScvO₂过高的患者病死率反而增加（85% vs. 79%，P=0.009），作者考虑与组织氧摄取能力下降及微血管动静脉分流有关。氧摄取率（O₂ER）和SvO₂（或ScvO₂）的关系式：ScvO₂ = 1- O₂ER = 1-VO₂ / DO₂，假设SaO₂ = 1。如果氧输送（DO₂）减少，氧耗（VO₂）不变，那么O₂ER增大，ScvO₂下降。当DO₂减少，VO₂减少时，ScvO₂可能不变或升高。当心输出量下降时，组织灌注不足，导致线粒体功能障碍或微循环分流，氧摄取率改变，而出现ScvO₂的变化。故ScvO₂能够反映氧摄取率，而并不一定能够反映氧供与氧耗。故单独应用ScvO₂评估组织灌注存在一定的局限性。

2 乳酸和乳酸清除率评价组织灌注的临床应用

组织缺氧是血乳酸升高的重要原因，血乳酸浓度升高可作为组织灌注不良的早期敏感指标。研究发现随着脓毒症患者病情的加重，乳酸浓度呈阶梯式升高，死亡组患者入院时血乳酸浓度明显高于存活组，血乳酸浓度可较好地预测脓毒症患者的预后。张向群等研究表明联合乳酸和PIRO（易感性、感染打击、反应和器官功能障碍）评分对脓毒症患者进展为多器官功能障碍综合征具有良好的预测价值。乳酸增加被认为是由于氧输送不足导致组织进行无氧糖酵解途径的结果。根据这样的理论，高乳酸血症标志着组织缺氧和灌注不足。然而乳酸浓度增加可能并不总是代表无氧代谢，可能与其他机制有关，而与氧债无关。与静态血乳酸比较，动态监测乳酸水平的变化更能实时反应疾病的转归。Arnold等研究发现早期乳酸清除率（LCR）<10%是严重脓毒症患者住院死亡的独立危险因素。对于严重脓毒症及脓毒症休克患者，早期动态监测血乳酸浓度变化并计算LCR可实时评估液体复苏的效果。但需注意乳酸清除易受肝脏功能的影响，一些药物如扑热息痛、阿司匹林等也会影响乳酸监测的结果。因此高乳酸血症不一定能反映组织缺氧。总之,乳酸和乳酸清除率可用于评估脓毒症休克液体复苏，但也存在一定的局限性，在临床中需注意分析。

3 Pcv-aCO₂评价组织灌注的临床应用

近年来一些作者认为Pcv-aCO₂可能是反映患者全身持续低灌注的标志物，并已证实了Pcv-aCO₂的预后价值，提倡将它作为组织灌注不足的标记。当血流充足时，组织灌注好，氧供充足，有氧代谢产生的CO₂升高，充足的静脉血流也可冲走产生的CO₂，故Pcv-aCO₂不会增大。但是，如果流入和流出组织的血流停止，将发生组织器官缺氧，无氧代谢产生的CO₂增多，即使有氧代谢产生的CO₂下降，由于血流不能冲走产生的CO₂，静脉血中的二氧化碳分压也会升高，则Pcv-aCO₂增大。正常情况下Pcv-aCO₂在2~5 mmHg之间，但在患者循环血流量不足或组织灌注不足情况下，血流冲走CO₂能力的下降，会导致Pcv-aCO₂升高。当Pcv-aCO₂>6 mmHg时全身组织灌注不足，意味着外周组织血流量不足以清除二氧化碳。根据Fick原理，Pcv-aCO₂=k×VCO₂/CO ，Pcv-aCO₂与总二氧化碳含量成正比，与心输出量（CO）成反比。只要心排量充足，即使产生过多的CO₂，也会被血流冲走，而Pcv-aCO₂保持正常。Mallat等临床研究发现心指数（cardiac index, CI）与Pcv-aCO₂呈负相关。因此Pcv-aCO₂能够反映组织灌注及流经组织的血流速度。当Pv-aCO₂> 6mmHg时表明组织灌注不足，可导致器官功能衰竭。

4 Pcv-aCO₂/Ca-vO₂评价组织灌注的临床应用

近年有学者建议将Pcv-aCO₂的校正值Pcv-aCO₂/Ca-vO₂作为无氧代谢的标志物。Mekontso-Dessap等研究表明Pcv-aCO₂/Ca-vO₂比Pcv-aCO₂能更准确的反映组织的无氧代谢。Pcv-aCO₂/Ca-vO₂被证实是呼吸商(respiratory quotient，RQ)的近似值，即VCO₂/VO₂，RQ增高被认为是一种无氧代谢的表现。Mesquida等研究表明Pcv-aCO₂/Ca-vO₂与乳酸清除相关，是一个有用的液体复苏参考指标。Mallat等研究表明ΔPCO₂/ΔContO₂作为无氧代谢的标志物比乳酸更可靠，ScvO₂不能预测全身组织缺氧。Monnet等用∆PCO₂ /∆ContO₂作为RQ的代替值，发现脓毒症休克患者在液体管理后DO₂增加的患者中∆PCO₂ /∆ContO₂ >1.8 mmHg/mL可准确预测VO₂ /DO₂。Pcv-aCO₂/Ca-vO₂升高预示组织血流灌注不足，组织缺氧，发生器官衰竭和死亡的风险增大。一些研究已表明Pcv-aCO₂/Ca-vO₂比常规反映组织缺氧的指标更敏感，但仍需大规模的随机对照研究进一步证实，将来有可能成为反映组织缺氧的可靠指标。

5 经皮血气监测仪评价组织灌注的临床应用

经皮血气监测仪，是局部非侵入性检测方法，可以通过与测定位点相连的电极反映从毛细血管透过表皮弥散出来的氧气及二氧化碳含量。它可以实时、持续地反映机体向组织的供氧能力。经皮氧分压（transcutaneous arterial oxygen tension , tcPO₂）取决于呼吸系统功能、血液运输氧气功能和循环系统功能。有研究表明经皮指数(PtcO₂/PaO₂)能够消除动脉血气和吸氧浓度的影响，在循环不稳定时，经皮指数可反应患者休克的程度，PtcO₂/PaO₂>0.7提示患者组织灌注良好，血流动力学稳定，可以作为术后评估患者组织灌注情况及血流动力学水平的指标。经皮血气监测仪还能监测经皮二氧化碳分压（transcutaneous arterial carbon dioxide tension，tcPCO₂），有研究表明脓毒症休克二氧化碳偏移度[（tcPCO₂-PaCO₂）/ PaCO₂]与重症脓毒症休克患者微循环密切相关，并且早期监测二氧化碳偏移度有助于早期评估患者的预后，临床有重要的参考价值。瞿金龙等人的研究也表明二氧化碳偏移度能与动脉血乳酸一样提示微循环情况，且二氧化碳偏移度能更好地早期预测脓毒症休克患者的预后。王为群等利用经皮二氧化碳分压(PcCO₂)与PaCO₂梯度P(c-a)CO₂监测脓毒症休克患者组织灌注情况，发现该指标对脓毒症休克的早期诊断、疗效判定和预后评估确有较好作用。经皮氧分压/二氧化碳分压测量用于评估组织状态操作简易、精确、可靠，具有一定的临床应用价值，但目前其应用范围小，研究病例数少，有待于大规模临床试验的进一步证实。

6 结语