危重症患者营养支持的启动时机与途径

既往文献把“早期康复”大致划分为急性期和后急性期的不同治疗阶段，患者在急诊、专科或综合医院接受的康复治疗为急性期康复（入院2~7 d），起病超过1周转到“康复单元”或“康复医院”进一步康复治疗的阶段称为后急性期康复期（2~3周）。

危重症患者早期营养支持的启动，也具有和康复治疗相似的时间窗；同时，不同营养支持途径也对于临床预后与康复疗效产生影响。大量的研究证实，危重症患者早期启动肠内营养可以降低机体氧化应激水平，调节免疫与炎症反应，维持肠道屏障的完整性，从而降低细菌易位和感染风险，改善临床病程与预后。而反之，过度给予肠外营养与瘦体组织消耗、预后不良显著相关，也一定程度影响了早期康复的有效实施。2011年发表于《新英格兰医学杂志》的EPaNIC研究基于大样本的临床对照实验发现，危重症患者早期肠内营养给予不足而接受肠外营养是后期ICU-AW发生的确切风险因素，这可能与异常激活自噬的机制相关；而入ICU的最初1周内避免肠外营养可减少患者ICU-AW的发生率并利于促进康复。

基于大量文献证据，多个临床指南也积极推荐危重症早期肠内营养的给予。美国肠内肠外营养学会（ASPEN）建议，危重症患者入ICU后应在24~48 h内优先启动肠内营养并逐渐在1周内达到能量目标。2016年ASPEN与SCCM联合发布的危重症营养指南进一步表明，与不进行或延迟启动肠内营养相比，危重症患者早期启动肠内营养可显著降低病死率与感染发生率。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）也在ICU营养支持指南中建议，ICU患者应在入室48 h内启动肠内营养而非肠外营养，肠外营养仅在存在肠内营养禁忌时于入ICU的3~7 d内酌情给予。

因此，建议在ICU入院的最初7 d内积极启动肠内营养，如无必要应避免肠外营养，是改善危重症早期康复治疗的重要营养原则。