头晕概念及常见疾病特点
掌握头晕概念及常见疾病特点以减少误诊
头晕是最常见的临床症候，涉及的诊疗科室最多，也是急诊就诊的主要症候之一。2009年Gopinath等[1]一项前瞻性跨学科研究显示：老年患者中，头晕或眩晕的患病率为36.2%，其中前庭性疾病占10%，非前庭性疾病占14.2%。对于诸多医师而言，头晕却是一个貌似"简单和熟悉" ，而诊断又相对粗糙和"陌生"的症候。说其"简单和熟悉"是指医师们经常面对有头晕症候的患者，简单地、非常不审慎地经常用所谓"前庭性周围性/中枢性眩晕" 、"椎基底动脉供血不足" 、"颈性头晕/眩晕"或"脑梗死"等来诊断，但实际并非如此。说到"陌生"是指多数医师不了解常见头晕疾病的病因组成，也不知道前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)(即偏头痛性眩晕)、心因性头晕(现在又称为主观性头晕或持续性姿势－知觉性头晕)、恐惧性姿势性眩晕等诸多概念；其次，"陌生"是指医师对于头晕患者的病史询问简单而不得要领，不知道头晕需要从儿童时期问起，也需要问家族史，还需要问有无头痛史等。
门诊和住院头晕患者虽然很多，但由于"简单和熟悉"与"陌生"的诊断，使其误诊率居高不下。就拿良性发作位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)诊断来看，上海某医院就诊的80例确诊BPPV中，有48例(60%)在前期诊断中多次被误诊[2]。Kerber等[3]的研究显示在急诊以眩晕起病最后确认为脑梗死的46例患者中有16例(34.8%)在急诊时未能做出正确诊断。王志伟等[4]也曾报道过起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕三例，说明有时表现较轻的头晕患者也可能是预后非常凶险的脑干梗死。因此，鉴于头晕的误诊较多，下面就如何掌握常见的头晕病因及相关特点，并且在临床医疗工作中减少误诊和漏诊率谈几点体会。
一、梳理清楚并掌握头晕的概念
尽管2009年Bisdorff等在国际前庭疾病分类中对前庭症状进行了新的分类：眩晕、头晕、前庭－视觉症状和姿势症状。后又和Staab等[5]对此分类进行了评价，而且首次将头晕和眩晕独立分开，病因均按自发性的或诱发性归类(位置诱发、头动诱发、声诱发、Valsalva动作诱发、直立性诱发、其他诱发)。仅从字面上的字意就可以看到，这些诱发动作有的有重复，有的可以叠加，稍显繁复不便区分。从临床实践来看患者对于头晕和眩晕的表述，有时是在一起，而且症状可以并存，不如Post等的头晕概念来的简单、易于掌握和操作。因此，笔者还是建议采用如下的分类以便掌握。
头晕(dizziness)可分为下列四类情况[6,7]：眩晕(vertigo)、头昏(lightheadedness)、失平衡(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。头晕，不包括晕厥，后者为全脑的一过性缺血。头晕是总的概念，眩晕、头昏等是头晕的组成部分。
头昏是阵发的或持续性的大脑头昏头沉、不清晰感，可伴有头胀、头部发紧感等。头昏症候有时属于生理过程，如长时间加班、疲劳、睡眠不足等。若适时调整可以纠正。高血压、焦虑抑郁等精神心理因素等也是头昏常见原因。眩晕是患者对静态的客体位置或对自身主体位置产生"运动"的错觉感受，多为病理现象，表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、坠落感等。如梅尼埃病、前庭病变、BPPV、VM、脑干病变等常出现眩晕。BPPV患者尽管随头位或体位变化多有短暂眩晕感，但相当一些患者在短暂眩晕后仍存在头昏感。晕厥前状态是指晕厥前发生的头昏沉、眼前发黑、胸闷、心悸、乏力等症状；可出现在体位性低血压、直立性调节障碍、VM的患者。失平衡是指活动中有站立不稳，或运动不稳的头晕症候，如周围神经病、亚急性联合变性、共济失调症、帕金森病等常有此表现。头晕这四方面的症候可以单独存在，也可同时或相继存在。所以，掌握好头晕的上述四个临床症候，对于理解头晕概念是有帮助的。
二、掌握常见头晕的病因，避免粗糙诊断
国内外资料所示[7,8,9]，头晕常见病因主要BPPV、心因性头晕(psychogenic dizziness)、VM、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或卒中；而像梅尼埃病、前庭神经(元)炎或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况；颈性头晕国外越来越少提及，而且也渐渐摒弃所谓的颈交感性头晕的概念。目前国内临床大夫还是很容易把头晕诊断为脑供血不足、颈性头晕等，这是因为对头晕未进行过认真研究和思考。当然，国内三甲医院门诊常见的头晕患者后循环缺血及高血压占有相当的比例，那是由于国内与国外门诊就诊制度的不同所致。国内由于缺乏基层初诊及转诊的必需体制，以至于这样的患者可以方便地到大医院进行门诊(造成门诊人流大)。所以，国外大医院门诊的静悄悄与国内门诊的门庭若市形成鲜明地对照。
头晕也很容易粗糙地诊断。比如，当某患者主述转头时出现头晕或眩晕，有的外科医师有时仅凭颈椎X线所示的"骨质增生、椎间隙狭窄"就考虑为颈性头晕/眩晕；有的内科大夫仅根据经颅多普勒超声提示的血流速度改变而考虑脑动脉供血不足；有的笼统地诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的国医笼统地以"虚"字辨证施治。结果，同一个头晕患者就诊多科会有诸多不同诊断和治疗建议。但实际上这个患者是BPPV。有的心因性头晕的患者[(尤其是转换性障碍型(癔症性头晕)]因被诊断颈性头晕或颈椎病，接受所谓颈椎手术或"正骨"或"针刀术"治疗，结果多数患者治疗后形成严重后遗症。国外的头晕患者已经很少进行颈椎X线或经颅多普勒超声做病因判断了。总之，应掌握常见头晕的病因，避免粗糙或盲目地诊治。
三、熟练掌握常见头晕疾病的临床特点
不论是全科医师，还是专科医师都需掌握常见的致头晕症候病因的相应临床特点，这样才能迅速进行诊治。
BPPV的特点是头位变化出现眩晕，患者常望"床"兴叹、不敢动"头" ，有的耳石症患者因眩晕而不敢卧床，坐在沙发上睡觉；有的眩晕感"瞬间即逝" ，以秒计算，又可反复发生，也可自行好转。往往向前直走时晕不明显，就怕转头。李琳等[10]的研究就是根据BPPV相关特点设计的简易诊断量表，有良好的信度和效度，便于基层医疗机构操作。
VM实际上是相当常见的头晕或眩晕症候，其特点是间断反复发作伴有或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数十秒，长则数天(多在5 min至72 h)。发作时多伴恶心、呕吐(吐后症状减轻)，VM发作期间若头位变化时可使晕感加重(如加剧呕吐)，但无特定的方向性是其特点。可出现畏声、畏光、喜静、心情烦躁，可有视物模糊或其他视症状。少数患者可有极短暂的意识模糊或类似晕厥样表现。这常常使人困惑，是"癫痫"还是短暂"后循环缺血发作" 。尤其，VM的症候平均发病年龄比偏头痛发病相对较晚。有的患者在年轻时常有偏头痛发作，上年纪以后，头痛不明显，但头晕或眩晕却开始了，这实际上是症状随年龄增加出现的变化，病因是一脉相承的。VM一般在安静休息或睡眠后症状即可好转。邱峰等[11]总结的VM患者头颅MRI发现43.3%在半卵圆中心有散在点状长T1、长T2信号，常常被影像科报告为腔隙梗死，但实际上若为梗死，在FLAIR像上应该多为低信号，说明或许与发作性小血管痉挛有关。
心因性头晕(psychogenic dizziness)表现丰富多彩。少数原发性，多为继发性，尤其是在患病后。因为患者常常出现行走或动作时头晕，现在又称之为持续性姿势－知觉性头晕，本期综述很好地介绍了相关概念的衍变[12]。这类的头晕症候主因与患者的文化水平、心理素质、应激能力有关。临床注意掌握患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状特点，而且头晕持续存在；有的注意力分散时头晕不明显；有的伴有假性或主观性感觉障碍、假性共济失调等症状；有时表现为转换型障碍型(癔病性或歇斯底里)。特别要注意躁狂状态型心因性头晕容易被误诊，因此，一定要进行精神状态量表评估，根据症候类型采取相应的药物治疗，躁狂状态型头晕应用丙戊酸钠效果非常显著。
作为梅尼埃病应当掌握其发作眩晕、耳内闷胀感、低调耳鸣、渐进性耳聋的四大特点。尤其应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕(malignant vertigo)[4]。之所以称为恶性眩晕，是指眩晕后短时间内容易发展为脑梗死的情况，有的影响呼吸中枢、网状结构等而危及生命。这样的患者早期若漏诊或误诊，预后较差。对于颈性头晕近来国内外观点已经有很大变化，不应盲目诊断[13]。
总之，应掌握相应常见头晕疾病的发作形式，临床特点、持续时间，以及相关伴随症候，也可参考笔者既往的头晕症候诊断流程图[14]和田军茹等[15]归纳的眩晕临床诊断思维图进行头晕/眩晕病因的判断，避免头晕诊断的随意性与盲目性，而应像对脑梗死那样精准地诊断和治疗头晕的相关疾病，提高头晕诊治的正确率，减少头晕与眩晕诊断的错误。
引用: 戚晓昆. 掌握头晕概念及常见疾病特点以减少误诊 [J] . 中华医学杂志, 2017, 97(14) : 1041-1043.