漏诊或误诊:功能性风湿症状的识别和处理
漏诊或误诊:功能性风湿症状的识别和处理
一、焦虑、抑郁可引发包括功能性风湿症状在内的多种躯体症状
轻度焦虑、抑郁是人体的正常情绪反应，但当焦虑、抑郁严重程度达中等或以上时，会超出人体所能承受的程度或自我调整能力，通过自主神经系统引起全身几乎所有系统、器官出现功能性症状，并对其生活和社会功能造成影响。临床上常见的表现包括胸闷、心悸等的心脏神经功能失调症状，或失眠、头痛及头晕等中枢神经功能失调症状，亦或食欲减退、腹胀、腹痛、腹泻等的胃肠道功能失调症状等。焦虑、抑郁引起的很多功能性症状与器质性风湿病的症状相同或很相似，例如躯体慢性疼痛、颈肩部僵硬不适、口眼干和低热等；也有很多是国人通俗观念中的"风湿"症状，如：怕风怕凉、麻刺感、酸沉感和其他多种感觉异常等，以上两类症状都属于功能性风湿症状，以此类症状为主要表现的疾病状态也可称为功能性风湿病。
慢性疼痛与抑郁关系密切，它也是最为常见的功能性风湿症状。国外14项研究的数据汇总分析显示，平均65%的抑郁患者诉及各种类型疼痛；焦虑障碍患者疼痛的患病率也较高，是普通人群的2倍左右；而抑郁与焦虑障碍共病患者的疼痛患病率可高达78%。这些患者出现疼痛的原因可能与焦虑及抑郁等负性情绪增强下丘脑杏仁核的活动而致痛觉加重有关。此类疼痛可以发生在全身各个部位，如：头部、颈部、腰背部、骨盆、四肢、关节、胸部或腹部等，特点可为刺痛、胀痛、酸痛、烧灼样痛和窜痛等各种类型疼痛。
二、风湿专科医生缺乏对功能性风湿症状的认识
国内多数临床医生仍主要关注患者躯体问题，应用各种检查方法对患者躯体进行彻查，但对于对患者的心理状态、对患者的功能性症状不够重视。这种"重视病轻视人"的治疗模式，易造成大量心理疾病患者漏诊。在风湿领域，关注于心理问题引起功能性风湿症状的临床和研究很少，很多风湿专科医生不太了解功能性风湿症状的概念，因此更不具备识别能力。此外，还有很多医生认为怕风怕凉等功能性症状用现代医学无法解释而只能用中医理论解释。基于上述原因，目前风湿专业对功能性症状的漏诊、误诊情况较为严重。
以纤维肌痛症(fibromyalgia, FM)为例，这是一种以多部位疼痛为主要表现的功能性风湿病的代表性疾病。该病的患病率较高，美国普通人群中为2%～6.4%，而在国内临床上诊断出的FM病例数量似乎远不及此。不过，并非国人患FM真的很少，而是我们一直未能深刻认识到FM的发病与精神心理因素密切相关，造成临床上出现了较多的漏诊和误诊。既往我们诊断FM所采用的美国风湿病学会(ACR)1990年FM分类标准存在着忽视疼痛以外躯体症状在诊断中的价值的不足；国内风湿专科医生缺乏对焦虑、抑郁可引发疼痛等各种功能性风湿症状现象的认识；一些医生因门诊时间有限导致"压痛点"体检未按标准完成，上述几点原因最终导致了国内对FM识别率偏低。鉴于1990年标准存在的不足，ACR在2010年重新制订了FM诊断标准并于2016年再次进行了修订，新的标准既包括了弥漫疼痛指数也包括了躯体症状严重程度的积分，从而更有益于全面认识FM并提高其识别率。
临床上把功能性风湿病误诊为器质性风湿病，或者把器质性风湿病所伴发的功能性症状完全归因于器质性风湿病的现象也颇为常见。器质性风湿病中的骨关节炎和脊柱关节炎的诊断标准中存在较多主观条件，有时在缺乏客观依据的情况下也能满足诊断标准，因此临床上把疼痛类功能性风湿症状误诊为这两类疾病最为常见。其中老年的功能性关节痛患者常被误诊为骨关节炎，青年的纤维肌痛症或焦虑、抑郁引发腰背痛的患者常被误诊为脊柱关节炎。此外，把功能性小关节疼痛误诊为类风湿关节炎，把功能性低热误诊为结缔组织病或感染等，在临床上均不少见。
如果功能性风湿病患者被误诊为器质性风湿病，并接受不当的抗风湿治疗，因为器质性风湿病存在预后不良的可能，而且接受的治疗不仅带来经济负担往往也疗效欠佳，患者会对病情更加担心，以至焦虑、抑郁加重。这反过来也导致疼痛等躯体症状愈加严重，从而进入一个抑郁-疼痛-更抑郁-更疼痛的恶性循环，对其生活和工作造成严重影响。
三、应提高对功能性风湿症状的识别能力
躯体慢性疼痛、感觉异常(怕风怕凉、麻刺感和酸沉感等)、颈肩部僵硬不适、口眼干燥感和长期低热是临床常见的几种功能性风湿症状。考虑到这些症状在很多器质性风湿病都会出现，因此，对此类患者首先应进行器质性风湿病和其他器质性疾病的排查，包括进行全面的体格检查和血红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子和抗核抗体等化验；进行甲状腺功能化验以排查可出现怕凉表现的甲状腺功能减退；一些局部症状明显的患者需进行骨、关节及肌腱等的影像学检查；周身骨痛的需进行骨密度检查等。
对于一些体格检查、化验和检查完全正常，或化验检查轻度异常，如：血红细胞沉降率略微升高、抗核抗体或类风湿因子等弱阳性，影像学检查中发现的关节或脊柱轻度退变、轻微积液、轻微硬化以及MRI发现的轻微异常信号等表现，要结合临床表现判断是否有临床意义。如果化验检查所提示的疾病不好解释所有的临床症状，此时应考虑是否有功能性风湿症状存在的可能。应进一步了解患者的心理状况以及生活、工作等有无对情绪影响比较大的事件，如：亲人离世、生活窘迫、学习或工作压力大、夫妻分居等；是否伴有多个系统、器官的躯体化症状，如：失眠、疲乏、偏头痛、头晕、耳鸣、咽喉异物感、胸闷、腹痛和腹泻等；了解患者有无焦虑、抑郁的病史和家族史。如果上述表现较多，且排除器质性疾病或其症状无法用存在的器质性疾病完全解释，应考虑其症状为功能性风湿症状。
对临床上一些疑诊功能性症状患者，还可以对其进行焦虑、抑郁以及躯体化症状相关的量表筛查，筛查结果可以为我们的临床判断提供依据。其中内容精炼适于门诊快速筛查的量表有：综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)、患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)和国内学者毛家亮创制的躯体化症状自评量表(SSS)，稍详细一些的自评量表有：焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和症状自评量表(SCL-90)，有测评人员和条件的医院可采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等更为详细和准确的量表。但上述量表都缺乏对功能性风湿症状的评价，值得期待的是，一种包含主要功能性风湿症状且适用于国内患者的心身症状量表即将问世。还需注意的是，量表只是一种辅助诊断工具，该类疾病状态的诊断要把临床症状、心理状况和量表结果相结合综合判断。
四、应提高对功能性风湿症状的处理能力
在识别出患者存在焦虑、抑郁引发的功能性风湿症状后，首先应减少其心理应激因素，加强运动锻炼，合理进行认知行为治疗或其他心理治疗方法。心理治疗仅对部分患者有效，且起效时间相对缓慢，很多患者还是需要应用抗焦虑、抑郁药物治疗，因此风湿专科医生应该学习使用一些基本的抗焦虑、抑郁药物。因为国人对焦虑、抑郁等病耻感的原因，初被诊断为功能性疾病的患者多数拒绝去心理科就诊，而当他们经过非精神心理专科医生初步的抗焦虑、抑郁药物治疗取得一定效果后，用事实说话，患者就会接受这个诊断，从而主动去专科规范治疗。
功能性风湿病患者应用抗焦虑、抑郁药物的原则和抑郁症是相似的，首先应辨明适应症状；了解既往用药疗效、不良反应以及过敏史；注意合并治疗时的药物相互作用；尽可能单一用药，足量、足疗程及采用最小有效剂量。功能性风湿症状患者一般躯体症状比较突出，而情感认知症状相对较轻，这也决定了这类患者治疗有一定特殊性，他们接受抗焦虑、抑郁治疗的动机可能不足甚至抵触。此时要与患者及其亲属深入沟通，使其认识到躯体症状是焦虑、抑郁的表现，从抗焦虑、抑郁的角度治疗才能把病情彻底控制，从而令其接受和配合治疗。
抗抑郁药物的种类较多，多同时具有一定抗焦虑作用，目前临床常用的药物主要是通过提高脑内5-羟色胺和(或)去甲肾上腺素(NE)水平进而发挥其神经保护作用而起治疗作用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明，5-羟色胺和NE再摄取双重抑制剂常用的有度洛西汀、文拉法辛和米那普仑等。在国内综合医院应用广泛的氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)是一种复合制剂，氟哌噻吨是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，美利曲辛是一种抑制5-羟色胺和NE再吸收的抗抑郁剂。各种抗抑郁药物对改善情绪和躯体症状都有一定疗效，但疼痛躯体症状和NE递质系统的关联性比和5-羟色胺要强，从而5-羟色胺和NE再摄取双重抑制剂在对疼痛相关躯体症状方面疗效更好，而功能性风湿症状中疼痛又最为常见，因此该类药物在功能性风湿症状的治疗中占有一定优势。特别是，国际上已有多项临床试验证实了度洛西汀和米那普仑对纤维肌痛症的疗效，以及度洛西汀对慢性下腰痛和骨关节炎慢性疼痛的疗效，美国食品药品监督管理局批准了度洛西汀对纤维肌痛症和慢性肌肉骨骼疼痛的适应证，以及米那普仑对纤维肌痛症的适应证。这些都为风湿科医生临床上选择此类药物提供了依据。抗抑郁治疗早期可以酌情联用苯二氮卓类药物，有助于快速控制焦虑、改善睡眠，减少抗抑郁药物的不良反应，但持续用药不宜超过4周。
一些患者接受抗焦虑、抑郁药物治疗后，症状会有所缓解，但一般在短期内不会彻底消失，因此要想办法减少或解除其家庭或工作上的负性心理因素，鼓励患者多做运动，运动是治疗焦虑、抑郁的很重要的方法。对于一些焦虑、抑郁症状较重，特别是一些具有自杀倾向的患者，风湿科医生不宜独自进行处理，应把患者转介到精神或心理专科进一步治疗。
一项美国加利福尼亚州针对风湿专科医生对患者抑郁的认识和处理方式的调查显示，81%的医生自信能够正确识别患者的精神心理问题，60.2%的医生主要以药物治疗的方式处理抑郁，23%的医生对其处理抑郁的能力感到自信。国内风湿领域有这方面理念并能够识别出焦虑、抑郁的医生尚不常见，能自信处理好心理问题并能正确使用抗焦虑、抑郁药物的医生更为少数，这方面与发达国家相比还存在着不小的差距。
五、结束语
引用: 梁东风, 黄烽. 应提高对功能性风湿症状的识别和处理能力 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (25): 1923-1926.
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