血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识
感染性疾病是临床常见的疾病类型。感染性疾病的病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征存在个体差异，如果不能及时明确诊断、有效治疗可引发严重后果。因此，如何对感染性疾病进行早期诊断和（或）鉴别诊断是临床亟待解决的实际问题。
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一、SAA概述
1．SAA的分子结构：
根据体内表达情况，SAA1和SAA2基因合成SAA1和SAA2蛋白，称为急性期SAA（acute SAA，A-SAA），在急性时相期多种细胞中都可以合成，SAA1和SAA2蛋白的氨基酸序列仅略有不同，相对分子质量在11.6~11.7 kDa之间；SAA3基因由于其中一个外显子中出现了1个碱基插入的编码位移，导致该处产生翻译终止信号，属于假基因；SAA4基因合成组成型SAA（constitutive SAA，C-SAA），在肝脏低水平表达，C-SAA浓度并不随着病理性（病情）变化而变化。在常规SAA检测中，以及下文中所提到的SAA，都是指A-SAA。
2．SAA的来源及代谢途径：
正常人体内的SAA含量较低，机体受到刺激后（炎症、感染、损伤、肿瘤等）产生一系列细胞因子，调控A-SAA的表达升高，成为此时体内主要的SAA。研究发现，正常组织细胞、肿瘤细胞以及动脉粥样硬化斑块中等多种细胞能合成A-SAA，提示肝外组织细胞中合成的SAA可作为免疫防御分子抵抗局部的炎症损伤。
SAA浓度在感染3~6 h开始升高，半衰期约50 min，升高幅度可达正常值的10~1 000倍。清除病原体后又可迅速的降低至正常水平，是反映机体感染情况和炎症恢复的灵敏指标。
3．SAA的检测方法：
目前检测SAA主要针对A-SAA亚型进行，SAA的量值可溯源至WHO国际标准品NIBSC code：92/680。
免疫比浊法是现阶段国内对大样本进行批量检测较为普遍的方法，其中免疫散射比浊法是临床上最早获得国家药品监督管理局（NMPA）批准的SAA检测方法，可用于自动化仪器，大大提高了SAA在临床中的检测速度，同时也是现各方法中能够实现SAA可报告范围最大的方法学，其最高上限可达500~550 mg/L。
SAA检测的样本要求除血清/血浆外，在一些特定蛋白分析仪和即时检验（POCT）仪器上可使用全血样本。全血样本通过红细胞压积（HCT）校正后与血清/血浆样本有较好的一致性，有助于SAA检测在各级医院门/急诊检验中的广泛应用。
4．SAA的参考区间：
新生儿脐血与母血SAA浓度明显不同，表明SAA可能不跨胎盘转运，脐血SAA升高可成为新生儿感染的证据。
建议1：SAA的检测推荐采用定量的方法，可采用免疫散射比浊法等NMPA批准的方法。血液中SAA<10 mg/L时，提示感染的风险不高；血液中SAA≥10 mg/L时，提示感染事件风险增加。
二、SAA在感染性疾病中的应用
1．SAA对病毒感染性疾病的诊断：
SAA作为急性时相反应蛋白，在多种病毒感染急性期都有较显著的升高，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒等。
病毒感染患者中，ROC曲线下面积由大到小为SAA>PCT>WBC>CRP（具体数值为0.859、0.701、0.700、0.696），SAA对病毒感染有较好的诊断准确性。
呼吸道病毒感染的患者通常在感染后36~48 h出现临床症状，而SAA在病毒感染后逐渐升高，上升时间早于CRP，且非常显著，在第3至4天达到峰值，是鉴别细菌感染与病毒感染的指标。在疾病恢复期SAA呈持续下降，其下降速度较CRP更快。因此，SAA作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标，对病毒性感染的诊断具有重要意义。
建议2：检测SAA对于辅助诊断病毒感染具有重要价值，动态观察SAA水平变化，12~24 h复检，SAA水平持续高于10 mg/L而低于100 mg/L，病毒感染可能性大。
2．SAA对细菌感染性疾病的诊断：
不同类型的细菌感染均能引起体内SAA水平上升。革兰阳性菌与革兰阴性菌感染SAA水平无明显差异。
在小儿和成人急性阑尾炎发生时，血清SAA水平会显著上升。
在比较相同部位细菌和病毒感染的研究中（如脑膜炎、腹泻等），SAA水平在细菌性感染的增幅高于病毒性感染，可达100~1 000 mg/L。
脓毒血症患者SAA有显著升高，而在新生儿败血症患者中SAA具有较高的诊断价值，其特异性和敏感性分别高达95%和82%，与CRP和PCT比较，诊断特异性SAA>CRP>PCT，诊断敏感性PCT>SAA>CRP。在新生儿败血症早期SAA即有明显升高。SAA对新生儿败血症的诊断具有较高的阴性预测价值。
建议3：SAA在细菌感染急性期的水平显著高于病毒感染急性期，SAA水平持续高于100 mg/L对于细菌感染的急性期具有较强的提示性作用。SAA对新生儿败血症的诊断具有较高的阴性预测价值。
3．SAA对其他感染性疾病的诊断：
川崎病时，SAA升高幅度较高，平均达514 mg/L，是CRP的6.31倍。
建议4：SAA升高时需结合临床信息，以区别真菌、支原体等其他病原体的感染。
4．SAA对感染性疾病严重程度、预后和疗效的评估：
SAA是一个较为敏感的急性炎症指标，其升高的幅度主要取决于感染的严重程度。然而，SAA主要是参与急性期的炎症反应，在慢性感染中没有发挥作用。例如，在慢性乙肝和丙肝患者研究中，SAA浓度处于正常水平。
甲型流感急性期患者SAA水平大幅度升高，个别重症患者可超过500 mg/L甚至更高。处于康复期患者的SAA降至100 mg/L以下。对于病毒引起的下呼吸道感染，重症患者的SAA水平显著高于轻症组，SAA下降的患者预后良好。
SAA在手足口病患者中可升高至正常水平的20倍，在重症患者中甚至高达1 000倍以上，因此，其升高水平能起着很好的鉴别和严重程度判断作用。
在细菌感染的住院患者中，入院24 h内SAA显著升高；抗生素治疗24 h后SAA呈下降趋势。在社区获得性肺炎患者治疗有效后SAA较CRP下降早。在评价治疗有效时，SAA水平较初始值降低30%以上视为抗生素治疗有效。
在新生儿败血症抗生素使用和疗效评估中，SAA可以有效指导45%的患儿停止不必要的抗生素治疗，并使16%的非败血症患儿提前中止抗生素使用。
由于SAA水平的升高或者下降能较及时地反映感染性疾病病情的发展情况，临床可根据患者SAA水平指导用药，当SAA呈现明显下降时，提示患者感染控制较好，治疗有效。
建议5：SAA可作为独立的因素对细菌、病毒等感染性疾病及炎症进行严重程度判断，大于500 mg/L提示病情严重；在预后评估方面，抗生素治疗24 h后下降30%可判断治疗有效，下降幅度越大，提示预后良好。
5．SAA联合CRP对急性期感染类型的鉴别：
在病毒感染急性期，SAA水平明显升高，而CRP升高并不明显；在细菌感染急性期，CRP、SAA均会出现明显的升高，且SAA升高的幅度要高于CRP。
不同类别病原体感染的患者常无特征性的临床表现，临床上较多依靠经验进行诊断。而CRP和SAA的联合应用，有助于早期识别病毒或细菌感染，有利于更合理地对患者实施抗感染治疗，并有效改善患者的预后。
建议6：在感染性疾病早期诊断中，SAA联合CRP检测可对病毒和细菌感染进行早期识别：当SAA与CRP同时升高，提示细菌感染的可能；如果SAA升高而CRP不升高，提示病毒感染的可能。临床疗效评估需动态监测。
三、非感染性疾病的鉴别诊断
建议7：在进行感染性疾病诊断时，应结合临床对可引起SAA升高的非感染性疾病进行鉴别，以区别患者非感染性疾病的急性期。
四、结语
SAA作为血清学炎症标志物，在机体急性感染过程中发挥重要作用，与现有的血清学标志物相比有明显的优势。SAA在感染急性期3~6 h内迅速升高，并且在疾病的恢复期迅速下降；在病毒感染性疾病中，SAA显著升高，CRP不升高；在细菌感染性疾病中，SAA的敏感性高于CRP，上升早、幅度大。
随着对SAA蛋白结构、生物活性的了解、检测技术的不断成熟，作为一个近期以炎症标志物应用于临床的检测指标，SAA对感染性疾病的早期诊断、疾病分层、治疗监测、预后评价等一定会发挥重要的价值。
引用: 中国中西医结合学会检验医学专业委员会. 血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中临床应用的专家共识 [J] . 中华检验医学杂志,2019,42 (3): 186-192.
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