感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是由细菌、真菌或其他病原微生物(病毒、衣原体等)感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症。美国人群年发病率约15/10万，近年有所上升；欧洲人群年发病率3~10/10万，其中70~80岁老年人群年发病率达14.5/10万。我国随着人口老龄化，老年退行性心脏瓣膜病患者比例增高，心内置入物及血管内检查增多，IE发病率呈明显增长趋势，但尚无确切流行病学数据。
IE病死率高、预后差。自20世纪60年代以来，瓣膜手术成为治疗IE的主要方式，50%以上的IE患者接受了瓣膜手术。IE手术风险居所有心脏瓣膜手术首位，不同心脏外科中心报道疗效差异较大。IE诊治应由多学科团队(主要包括心外科、心内科和感染科)合作完成，根据具体临床情况邀请神经内科、神经外科、放射科或其他专科医师共同参与。IE外科治疗应围绕明确手术指征、评估手术风险、判断手术时机、规范手术技术及围手术期管理等方面综合考虑。
本共识由中华医学会胸心血管外科分会编写，瓣膜病外科学组负责实施，综合心血管外科学、心脏病学和感染病学领域IE治疗相关内容，分析国内、外相关研究成果，结合国内现状与专家组经验，评估各种诊疗方法的证据与推荐等级，重点阐明IE围手术期所面临的关键问题，为我国心血管外科医师提供策略及建议，提升我国IE外科精益化诊疗水平。
证据水平分级：A级：证据来源于多中心随机对照试验，或meta分析，或大型注册数据库；B级：证据来源于单个随机对照试验或非随机研究；C级：证据来源于专家经验或病例报告。
第六部分特殊类型感染性心内膜炎：100%。
一、感染性心内膜炎诊断标准
(2)符合3个次要标准。
(6)影像学检查结果未达到主要标准。
二、感染性心内膜炎外科手术指征及时机
(4)延期手术：指推迟手术至少4周以上。
确定手术时机需平衡手术指征紧迫性、手术危险因素及相对禁忌证，存在并发症的IE患者如有手术指征且手术风险可接受应尽早手术，延迟手术对预后无益。
1．IE引起瓣膜功能障碍导致急性心力衰竭，建议早期或急诊限期手术(Ⅰ，B)。心力衰竭(心衰)是IE常见并发症，死亡风险高。接受手术的患者中，65%~75%的手术指征归因于心衰；未接受手术的患者中，约90%的死亡归因为心衰。手术可明显降低IE并发心衰患者的院内、1年病死率(21%对45%、29%对58%)。IE并发严重瓣膜功能不全所致心衰时，早期手术对生存益处最大，即使无显性心衰，合并瓣膜功能障碍及血流动力学受损的患者也应考虑早期手术。既往合并左心室功能不全者心衰表现更重，此类患者需仔细评估，术前加强强心、利尿、扩管等治疗，密切监测治疗效果。IE相关瓣膜功能不全引起的急性重症心衰患者应急诊手术，存在大面积缺血性/出血性卒中伴昏迷者除外。
2．IE伴瓣周感染致瓣环或主动脉根部脓肿、血管和/或心肌破坏性穿透病变、新出现的房室传导阻滞，建议早期手术(Ⅰ，B)。10%~20%的IE出现感染向瓣周扩散，内科治愈率较低，需早期手术。研究报道内科治疗瓣周脓肿病死率高达40%，且易并发脓毒症、心衰或肾衰竭等。瓣周脓肿IE患者手术风险相对较高，术后死亡的独立危险因素包括年龄、葡萄球菌感染和脓肿合并瘘道形成等。
3．金黄色葡萄球菌、真菌或高度耐药菌所致的IE，建议早期手术(Ⅰ，B)。金黄色葡萄球菌性IE预后差，易合并充血性心力衰竭、脓毒血症、神经系统并发症等，手术治疗较内科治疗可明显降低病死率。由于金黄色葡萄球菌性IE合并症发生率高，手术风险相对较大，需综合考虑感染情况及合并症严重程度决定手术时机。真菌性心内膜炎最佳治疗方案是瓣膜手术结合长期抗真菌治疗，研究显示内、外科联合治疗可明显提高真菌性心内膜炎治疗效果。耐万古霉素肠球菌相关IE大多为院内感染所致，外科治疗较为复杂，早期手术干预可改善生存率。
4．感染无法控制，即应用正规抗生素治疗5~7天以上，持续性菌血症或高热，建议早期手术(Ⅰ，B)。感染无法控制需由心内科、感染科医师共同决定，此类患者病死率高，常伴有瓣周脓肿，超声心动图检查易漏诊此病变，早期手术可显著提高生存率。
5．正规抗生素治疗后仍合并器官反复栓塞和/或赘生物持续增大，建议早期或急诊限期手术(Ⅰ，B)。对于伴赘生物形成的IE，应密切关注赘生物大小、活动度、神经系统及体循环栓塞情况。IE伴赘生物早期手术指征包括：赘生物大小>10 mm、赘生物活动度大、赘生物位于二尖瓣前叶、既往栓塞史，以及金黄色葡萄球菌、牛链球菌或真菌感染等。若经规范化抗菌治疗后仍存在大小>10 mm的活动性赘生物，且有栓塞表现，可考虑急诊手术。
6．IE伴有卒中和神经功能障碍的患者，应权衡手术必要性与术中卒中加重风险决定手术时机。目前一般以IE患者临床表现、神经功能损伤程度及卒中病因决定手术时机，部分学者认为可依据脑梗塞或出血部位、面积、范围判断手术时机，但尚未形成主流。
(1)IE合并缺血性卒中。无症状微栓塞、短暂性脑缺血发作、脑脓肿、无出血征象和严重神经功能损害的缺血性卒中，若具备早期手术指征，建议尽早手术(ⅡA，B)。术前应复查颅脑CT，排除脑梗塞出血转化及细菌性动脉瘤。理论上体外循环手术中病理生理变化可能导致脑缺血加重，但相关研究显示早期手术并未显著增加此类患者神经系统并发症或死亡风险。
伴严重神经功能损害或意识障碍的缺血性卒中IE患者，术后神经功能并发症加重和死亡风险较大，应视情况选择手术时机。存在下列情况时宜延迟手术至少4周以上：预期寿命短、多器官功能衰竭、合并出血性卒中、脑脓肿或感染性脑动脉瘤等(ⅡA，B)。
(2)IE合并出血性卒中。对于IE合并出血性卒中患者，若血流动力学稳定，建议延迟手术至少4周以上(ⅡA，B)。一项多中心观察性研究结果显示，伴出血性卒中患者4周内手术病死率明显高于较晚手术者(75%对40%)。近期一项纳入27篇回顾性研究的meta分析结果显示，出血性卒中IE患者延迟手术时间，可显著降低术后病死率及神经系统并发症发生率。
(3)IE合并感染性动脉瘤。如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗(Ⅰ，C)。对于存在神经系统症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤可能，建议行CT或MRI血管造影检查辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影(ⅡA，B)。
(5)经正规抗生素治疗仍反复发生栓塞事件，赘生物>10 mm(ⅡB，B)。
8．右心瓣膜IE若伴明显瓣膜功能障碍、或继发于三尖瓣反流且伴利尿效果不佳的右心衰，存在较大赘生物(>10 mm)，经规范化抗生素治疗后仍持续存在菌血症或发热超过5~7天，或有脓毒性肺栓塞表现，建议早期手术(ⅡB，B)。
三、感染性心内膜炎术前评估及管理
1．IE诊治应建立多学科诊疗团队(multi disciplinary team，MDT))，包括心血管外科、感染科、心血管内科及其他涉及IE相关并发症的科室(Ⅰ，A)。
2．IE术前应根据药敏试验选用对病原微生物敏感的抗生素进行规范化治疗(充足剂量及时程、正确给药途径等)。病原微生物和抗生素敏感性未知时，应选用广谱抗生素(Ⅰ，B)。
3．制订手术计划时，外科医师应通过各种检查手段，充分了解IE相关瓣膜病变及病理生理改变(Ⅰ，B)。
4．IE手术风险评估推荐使用美国胸外科医师协会(society of thoracic surgeon，STS)在线风险评估软件(riskcalc.sts.org)，预测手术病死率和相关并发症发生可能性(ⅡA，C)。
5．IE术前检查除超声心动图外，还应根据病情进行其他影像学检查。
(1)IE伴发无症状脑栓塞发生率较高，即使患者无神经系统症状或体征，推荐常规行颅脑CT检查(ⅡA，B)。IE伴卒中和明显神经系统症状需进一步判断是缺血性卒中、出血性卒中、或缺血性卒中合并出血性卒中。对于出血性卒中IE患者，应考虑颅内感染性动脉瘤可能，建议行CT或MRI血管造影检查辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影检查(ⅡA，B)。
(2)有冠状动脉疾病危险因素或心肌缺血症状/体征，且血流动力学稳定，尤其是年龄>50岁的IE患者，建议行冠状动脉造影检查。主动脉瓣赘生物患者慎行冠状动脉造影检查，可选用CTA评估冠状动脉情况(Ⅰ，C)。
(3)根据临床具体情况评估是否行腹部CT或PET/CT等检查寻找其他感染部位，不作为常规推荐(ⅡB，C)。
四、感染性心内膜炎外科手术策略
1．术中经食管超声心动图检查(TEE)是IE手术的重要环节(Ⅰ，B)。从初始诊断到手术往往存在时间间隔，术中TEE检查结果可能与最初病变程度和范围不同。体外循环结束后TEE检查可发现残余病变或心脏结构异常。
2．IE术中常遇到比术前预期更为严重的心内病变，彻底清创病变组织或矫治其他心内畸形需要良好的视野暴露，一般建议采用胸骨正中切口。熟练掌握微创技术的术者可依据病情，选择胸骨正中或右胸肋间小切口进行手术。单个瓣膜受累时，手术入路以胸骨正中切口为主，有经验者可选用右胸肋间小切口(ⅡB，C)。多个瓣膜受累时，手术入路推荐胸骨正中切口(Ⅰ，C)。
3．彻底清除感染组织，恢复瓣膜功能(Ⅰ，A)。IE手术的基本原则是彻底清除感染病变和坏死组织，恢复瓣膜功能。彻底清除感染组织并不是盲目扩大切除范围，否则会影响瓣膜修复效果，且易损伤冠状动脉或造成永久性心脏传导阻滞。对于PVE患者，原则上应清除感染瓣膜及手术缝合材料。若感染区出现瓣环钙化，应尽量清除钙化内感染组织，在感染区域操作时应避免使用心内吸引器，以减少血液污染。清创后使用大量4℃生理盐水冲洗，更换手术器械和手套。
4．瓣膜置换与修复选择应综合考虑所涉及瓣位、瓣膜毁损程度、修复可能性及术者经验。
③瓣叶或腱索局部受累且瓣环受累者建议行二尖瓣置换术(ⅡA，C)。二尖瓣环受累时，重建瓣环首选未经处理的自体心包(ⅡA，B)。置换瓣膜时，选择机械瓣或生物瓣参考瓣膜置换的一般标准(年龄、预期寿命、合并症和抗凝依从性等)；机械瓣置换术后远期再手术率低于生物瓣置换(ⅡA，B)；伴出血性卒中患者应避免使用机械瓣(ⅡA，C)。
(2)主动脉瓣位：自体主动脉瓣IE病变局限于瓣尖或瓣叶、无瓣环受累者，可考虑瓣膜修复；需使用其他置入材料时优先选择自体心包。对于人工主动脉瓣IE患者，彻底清除病变组织后保留主动脉根部和瓣环者可直接置入人工瓣膜；主动脉根部或瓣环受累者应行主动脉根部重建或使用人工带瓣管道(ⅡA，B)，使用2-0宽距圆角垫片的聚酯缝线可一定程度上减少缝合过程中垫片重叠与翻转，尤其适用于在缝合中将垫片置于左心室面而无法目视时。置换瓣膜时，选择机械瓣或生物瓣参考瓣膜置换的一般标准(年龄、预期寿命、合并症和抗凝依从性等)；机械瓣置换术后远期再手术率低于生物瓣置换(ⅡA，A)。
(3)右心瓣膜：手术目标是彻底清除感染组织与赘生物，恢复瓣膜功能，通常建议采用瓣膜修复术。右心瓣膜IE常见于注射吸毒者，患者对机械瓣置换术后抗凝依从性一般较差，生物瓣存在远期衰败，保留自身瓣膜的瓣膜修复是首选手术方式(Ⅰ，B)。对于感染病变严重、瓣膜广泛受累的患者，不建议瓣膜修复；瓣膜置换时，人工瓣膜选择参照一般标准(年龄、预期寿命、合并症和抗凝依从性等)。心脏置入式电子设备感染所致的右心瓣膜IE，处理瓣膜时应尽可能同期完整取出感染设备及导线。
五、感染心内膜炎术后管理及随访
(6)对于真菌性IE患者，术后静脉抗真菌治疗至少6周后可改为口服药物长期治疗(ⅡA，B)。
(4)药物滥用与感染复发有关，术后应加强健康宣教，告知患者IE复发高风险和预防必要性。
(8)瓣膜组织病原微生物培养阳性。
六、特殊类型感染性心内膜炎
1．免疫功能低下伴发IE。免疫功能低下常因免疫系统感染(如HIV感染)、应用免疫抑制剂(器官移植术后)或恶性肿瘤放疗/化疗导致，IE发病率高于普通人群。本章以器官移植术后IE为例。器官移植术后IE主要发生于心脏移植患者，占45%左右，与EMCO置入、中心静脉置管、心内膜活检等有关。心脏移植术后IE主要累及二尖瓣/三尖瓣，游离于心房或心室的赘生物也不少见，血管栓塞是心脏移植术后IE的临床特征之一。心脏移植术后IE致病微生物以葡萄球菌、肠球菌和曲霉菌为主，病死率高达17%~80%。一经诊断，应积极监测免疫相关指标；病情较轻者，建议免疫抑制剂治疗减量，根据血培养结果联用两种针对致病微生物敏感的抗生素；病情较重者，建议暂停免疫抑制剂，加用免疫球蛋白，根据血培养结果联用两种抗生素。同时依据IE手术指征、时机、禁忌证，结合患者移植术后全身状况，综合评估是否进行外科手术(ⅡB，C)。
2．特殊心内置入物伴发IE。
(1)经导管主动脉瓣置换(TAVR)术后IE。TAVR术后IE发生率0.7%~4.3%，心衰为最常见并发症，肠球菌为最常见致病微生物；年龄、男性、自膨瓣、机械通气、起搏器置入及残余主动脉瓣反流是TAVR术后IE的危险因素。TAVR通常在高危患者中进行，一旦发生IE，单纯药物治疗效果较差，且接受外科干预的可能性比外科主动脉瓣置换术后IE患者低。因此TAVR术后病死率高，处理困难，重在预防(ⅡA，C)；外科手术风险评估不高者，外科手术可以获益(ⅡA，级C)。
(2)心内封堵器置入术后IE。心内封堵器置入后IE发生率0.2%~2.0%，病因可能与感染性疾病、术中污染、封堵器内皮化不全、残余分流等因素有关。临床表现以发热、心脏杂音、心衰及溶血性贫血等为主。目前尚无封堵器置入后IE药物治疗和外科治疗的病例对照研究，个案报道显示外科治疗清除赘生物及感染的封堵器至关重要，同时应根据瓣膜受累情况进行相应处理。因此，尽早外科干预可能是该类患者的治疗首选(ⅡB，C)。
(3)左心室辅助装置(LVAD)置入术后IE。LVAD是终末期心衰的终点疗法或心脏移植桥接的重要方法之一，LVAD置入术后特异性感染(35%)和脓毒症(36%)发生率较高。LVAD相关IE病死率高，与单纯内科治疗相比，外科手术干预(更换辅助装置或心脏移植术)能提高患者生存率(ⅡB，C)。
(4)心脏置入式电子设备相关IE。心脏置入式电子设备包括永久性起搏器、置入式心律转复除颤器和心脏再同步治疗设备等。60%~80%的心脏置入式电子设备感染由葡萄球菌属所致，可经临床表现、血培养、超声心动图等诊断，超声心动图可发现电极导线表面及房室瓣赘生物附着。心脏置入式电子设备置入前预防性应用抗生素可降低感染发生率，一经诊断IE，需尽早完整移除设备及导线，同时依据血培养结果给予适当、足量抗生素治疗。若需再次置入设备，应保证重新置入前血培养至少72 h阴性(ⅡA，C)。
3．妊娠合并IE。妊娠期IE较为罕见，发病率约0.006%，病死率高，孕产妇病死率约33%，胎儿病死率约29%，死亡原因以急性心衰或栓塞事件为主。应密切关注不明原因发热和新发心脏杂音的孕产妇，早期诊断尤为重要。尽管手术可能增加胎儿死亡风险，但对于伴瓣膜严重功能障碍且出现IE早期手术指征的孕妇，建议在妊娠期间行外科手术(ⅡB，C)。
七、感染性心内膜炎外科疗效及展望
随着IE诊断方法、治疗理念及外科技术的提升，我国IE诊治水平已取得一定进步，但仍有提升空间。尤其应注意：IE手术适应证及手术时机选择应根据患者的临床特点慎重权衡；强调多学科合作，建立感染性心内膜炎MDT团队，为复杂IE患者提供系统规范的治疗方案；加强国内及国际间多中心临床研究，为IE诊治提供更客观、科学的循证医学证据。
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