慢性肝病与血小板减少:临床处理观念的转变
引用：唐承薇.慢性肝病与血小板减少:临床处理观念的转变[J].实用肝脏病杂志,2019,22(4):457-458.体循环中全血细胞计数血小板数量低于 100×10^9 /L 被称之为血小板减少症。从学科归属上，该症属于血液病学，往往就诊于血液内科，然而很多种疾病都可以导致外周血液血小板计数减少。因担心血小板减少导致出血，大量手术和有创检查因此而受阻，单采血小板输注的需求被不适当的增加。事实上，血小板减少症的诊断、鉴别诊断、治疗涉及众多学科，其中，慢性肝病和门静脉高压脾功能亢进与之关系最为密切，而肝病相关血小板的处理有其特殊性。血小板减少症通常是慢性肝病和早期肝硬化患者的首发临床问题，多数没有临床症状，常因进行侵入性操作前或健康体检时被发现。由于对其成因和危害了解不够深刻，部分患者未能得到及时的肝病专业化处理。即使在欧美等发达国家的有些医院，也有高达 1/3 的肝硬化患者接受了没有必要的骨髓穿刺细胞学检查甚至骨髓活组织学检查。鉴于慢性肝病和肝硬化是导致血小板减少的主要病因，临床医生应重视询问酒精、药物和特殊食物摄入史，需要进行病毒性肝炎标志物、肝功能生化试验和肝脏影像学方面的检查。在肝硬化和门静脉高压发生前，如果没有自身免疫因素的参与，慢性肝病所致血小板减少主要与肝脏血小板生成素（thrombopoietin，TPO）合成减少有关，血小板计数因此成为目前几种非侵入性评估肝脏损伤和肝纤维化的实验室指标。血小板计数与肝组织病理学异常特别是肝纤维化程度有密切的关联。在此阶段，重视病因治疗，尤其是及时戒酒、减肥、停用肝毒药物或应用抗病毒药物治疗HBV 和 HCV 现症感染，对于改善甚至逆转肝组织学损伤、降低门静脉压力、缓解脾脏肿大和提升血小板数量都有积极的意义。对于肝硬化患者，血小板减少的病理生理机制主要与 TPO 合成减少和脾功能亢进有关。血小板数量变化也是评估肝硬化进展的一种非侵入性的方法。血小板数量过低，提示肝硬化相关死亡风险增加。在肝硬化患者，根据病程阶段，约 60%～90%患者并发有血小板减少症。如果没有合并原发性/自身免疫性血小板减少性紫癜（ITP），慢性肝病和肝硬化伴发的血小板减少很少引起自发性出血。对多数患者不必纠正血小板减少症，但应尽可能避免或减少手术，必需的手术也以微创为宜，诊断性腹腔穿剌并不受影响。对于肝硬化围手术期严重的血小板减少症患者，可输注血小板帮助度过手术出血关。由于血小板寿命仅数天，成品价格昂贵，性价比低。虽然 TPO 受体激动剂有助于提升肝硬化患者血小板计数，但因增加门静脉血栓发生风险，暂不推荐在临床上常规应用。肝硬化患者出血主要发生在消化道，多系门静脉高压和并存的消化性溃疡等疾病所致，而与血小板减少无关。防治肝硬化患者食管胃底静脉曲张出血，最好的方法当属在病因治疗基础上经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS），而不是采用药物或毁损脾脏提升血小板计数。由于 HCV 感染是 ITP 的重要病因之一，HCV感染所致 ITP 不仅免疫性破坏外周血小板，还可抑制骨髓中巨核细胞的前体细胞发育，使病情难治且预后不好。直接抗病毒药物（DAA）的问世，可使 HCV 相关 ITP 患者获益良多。脾脏切除术曾是治疗肝硬化患者血小板减少的传统方法，术后获得的血小板数量增加实际上没有临床意义。但术后常见并发症如脾静脉和门静脉血栓形成、门静脉海绵样变却对门静脉两端的诸个重要脏器带来严重伤害甚至毁灭性打击。脾脏切除术还会影响日后可能的肝脏移植手术的实施，因此目前脾脏切除手术已淡出肝硬化门静脉高压症和脾功能亢进症的治疗。脾脏是机体重要的免疫器官，不论是全脾切除还是介入部分毁损脾脏，对机体免疫功能都有一定的影响。基于此，不同疾病脾脏切除的适应症是不同的且渐趋严谨。对于肝硬化脾功能亢进患者保护脾脏，通过温和手段而非毁损手段控制脾脏的过度增殖性长大，有利于减缓肝硬化的进展。我们团队近期实验研究表明，肝硬化脾脏长大不是简单的瘀血性肿大，而是发生了重要的结构重塑和炎症免疫微环境异常。塞来昔布可有效减轻肝硬化进程中脾脏的结构和免疫微环境失稳态，从而保护脾脏，减少脾 - 肝轴对肝硬化发展的促进作用，从新的角度缓解肝硬化进程。本专栏从不同角度邀请有关专家对上述诸多新的学术理念和临床诊疗实践给予了较深入的阐述。读者若能在阅后恍然大悟之际，激发更新奇的探索欲望，改变传统的治疗模式，都将是广大慢性肝病和肝硬化患者的福音。也许我们阅读还不够广，所传递和解读的信息可能存在谬误，望不吝赐教。对话中的思想火花，弥足珍贵。
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