因"胸闷气急2 d，加重16 h伴咯血9 h"于2020年10月4日入住ICU。患者2天前出现胸闷气急，活动后加剧，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无肌肉酸痛，当时未予重视。16小时前胸闷气急症状加重，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无腹痛、呕血、黑便，曾于当地医院输液治疗(具体不详)，症状未见明显好转。9小时前出现咯血，共5次，每次量约50 mL，无喘憋、胸痛。入院当日急诊行胸部CT平扫示：两肺多发浸润灶，主动脉粥样硬化，右侧少量胸腔积液(图1A)，为进一步诊治收住ICU。A.入院当日，双肺多发结节 、絮状的密度增高影，部分融合成片，伴磨玻璃影。体温37.7℃，血压160/72 mmHg，脉搏113次/min，呼吸34次/min。血氧饱和度94%(储氧面罩吸氧，氧流量10 L/min)。意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反应灵敏；皮肤巩膜无黄染，球结膜无充血；颈软，颈静脉无怒张，未触及浅表肿大淋巴结。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下均未触及，肠鸣音3次/min，无亢进。四肢肌力5级，肌张力无亢进，双侧病理征(-)，四肢无水肿。血常规：白细胞13.3×109/L，血红蛋白90 g/L，血小板145×109/L。凝血酶原时间14.6 s，纤维蛋白原5.77 g/L。肝功能：ALT 16.7 U/L，AST 16.1 U/L，碱性磷酸酶69.7 U/L，谷氨酰转肽酶10.0 U/L，白蛋白20.9 g/L。肾功能：尿素11.02 mmol/L，肌酐92.6 umol/L。肌酸激酶98.5 U/L，乳酸脱氢酶219.5 U/L。结核感染T细胞检测(+)，痰涂片找抗酸杆菌3次(-)，痰GeneXpert(-)。患者入住ICU后即出现嗜睡，呼吸急促，约40次/min；血气分析示pH 7.397，二氧化碳分压30.4 mmHg，氧分压77.9 mmHg，氧合指数<100。立即予气管插管并呼吸机辅助通气，A/C模式，吸气压力18 cmH2O，吸入氧浓度100%，呼气末正压8 cmH2O。予哌拉西林钠他唑巴坦钠(4.5 g，3次/d，静滴)抗感染，甲泼尼龙(80 mg，2次/d，静滴)加强抗炎及减轻肺部渗出，以及维护内环境稳定，脏器功能支持，制酸护胃，化痰，输血及白蛋白，对症治疗。入院第2天，床边胸部X线检查见两肺弥漫性多发密度增高影，部分融合成片，两肺野透亮度明显减低(图2A)。A.入院第2天，两肺弥漫性多发密度增高影，部分融合成片，两肺野透亮度明显减低因考虑肺结核伴咯血可能，予异烟肼(0.3 g，1次/d，静滴)+利福平(0.45 g，1次/d，鼻饲)+乙胺丁醇(0.75 g，1次/d，鼻饲)+吡嗪酰胺(0.75 g，2次/d，鼻饲)诊断性抗结核治疗。入院第4天，患者痰液标本进行宏基因组二代测序(杭州杰毅医学检验实验室)结果显示：钩端螺旋体属，问号钩端螺旋体种(序列数4)。因此明确诊断为肺出血型钩体病，遂停用抗结核药物，改用青霉素G钠(160万U，4次/d，静脉滴注)治疗。治疗期间，甲泼尼龙逐渐减量(80 mg，2次/d，3 d后减至40 mg，2次/d，3 d后减至40 mg，1次/d，使用4 d)，患者体温恢复正常，胸闷气急症状改善，咯血停止，肺功能恢复。入院第10天复查床边胸片示肺部病灶明显好转(图2B)。入院第11天，复查胸部CT示病灶较前吸收(图1B)，但患者出现全身皮疹，皮肤科会诊后考虑药物性皮疹可能，停用青霉素G钠，改用拉氧头孢(2.0 g，2次/d，静脉滴注)+多西环素(0.1 g，2次/d，口服)治疗。B.入院第11天，双肺片状、云雾状密度增高影，病灶较前吸收减少治疗过程中，患者总胆红素轻度升高，最高至31.2 μmol/L，血红蛋白下降至74 g/L，血小板轻度下降至81×109/L，未给予特殊处理，凝血功能和肾功能正常，实验室检查结果详见表1。入院第16天，患者转入感染性疾病科普通病房，继续对症及恢复期治疗。入院第21天，复查胸部CT，可见肺泡出血完全吸收(图1C)。
钩端螺旋体病简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体(简称钩体)所引起的急性动物源性传染病。该病在热带地区较多发，我国大部分地区有散发或流行，近年来发病率有所下降。该病临床类型较多，临床表现多样，其中肺出血型钩体病病死率较高，极易与其他肺部疾病混淆。现报道1例肺出血型钩体病误诊为肺结核，总结其临床表现与经过，并进行文献复习，旨在提高临床医师对该疾病的认识及诊疗水平，降低病死率。钩体病是一种普遍存在的人畜共患螺旋体病。钩体感染的动物，例如大鼠、猪和牛，可以长时间通过尿液不断排出钩体，从而污染土壤和水体。人类主要通过接触受污染的河流、湖泊或接触携带钩体的动物而感染。据报道，我国至少80%的钩体报告病例在水稻种植地区，尤其是南方的三江流域。大约85%的病例发生在7月至12月，9月达到高峰，恰好是水稻播种或收获的时间。钩体的抗原结构复杂，全世界已发现24个血清群，300多个血清型。钩体病典型临床经过分为早期、中期和恢复期。早期为钩体血症期，表现为发热、乏力、眼结膜充血、全身酸痛尤其腓肠肌疼痛。中期表现各异，分为五型：流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾衰竭型和脑膜脑炎型。其中，肺出血型钩体病可无肝细胞损害、黄疸、肾功能不全等其他脏器功能损害表现，而仅表现为肺部出血征象；少数暴发起病者可迅速出现肺弥漫性出血，引起严重肺出血综合征(Severe Pulmonary Haemorrhagic Syndrome，SPHS)，继发急性呼吸窘迫综合征，病死率高。本文报道1例被误诊为肺结核的肺出血型钩体病，患者为老年女性，以胸闷气急和咯血为主要症状，起病凶险，收治后即入住我院ICU。患者无畏寒高热、肌肉酸痛等钩体病急性期临床表现，而表现为低氧血症和咯血，胸部CT提示两肺弥漫性浸润灶，加之结核感染T细胞检测(+)，导致误诊为肺结核。回顾患者胸部CT"雪花样"结节状的密度增高影，伴部分融合成团及周围的磨玻璃影表现，实为弥漫性肺泡出血，且病灶表现为肺野中外带多，内带相对较少，这也与文献报道的肺出血型钩体病影像表现相符合，可能与肺野中外带血供相对丰富、肺泡数量相对较多，且远离主支气管，肺泡内出血不易被小支气管引流咳出而易融合有关。患者肺部病灶进展快，治疗后吸收快，不留痕迹，可谓是"来无影，去无踪"，这也与肺结核的表现不相符。住院后期追问病史发现，患者起病前1周曾有田间种水稻作业史。目前诊断钩体病的检查技术手段甚少，柯氏培养是诊断该病的金标准[1]，但培养时间长，需1～8周，对早期诊断帮助不大。近年来，通过血清、脑脊液等标本宏基因组二代测序诊断钩体病的报道逐渐增多。本例患者通过痰液标本宏基因组二代测序检测最终确诊，但检测结果显示序列数不高，考虑可能与早期使用抗菌药物有关。此外，本例患者起病急骤，进展迅速，合并低氧血症，考虑继发SPHS。SPHS考虑与患者感染的钩体血清型有关，有较多报道在问号钩端螺旋体基因组中发现众多溶血素基因，不仅能引起毛细血管损伤，还能诱发炎症反应。因此，除了有效的抗钩体治疗、气道保护和维持血流动力学稳定等手段外，糖皮质激素的使用可能对患者预后改善带来帮助。我国是肺结核高负担国家，肺结核合并咯血患者屡见不鲜，临床遇到肺部病灶合并咯血患者时，很容易首先想到肺结核，可能造成误诊误治。总结该例患者的诊治经过及复习文献后有以下经验分享：(1)虽然钩体病有明显的流行地区和流行季节，但非流行地区亦有散发病例，临床医生应重视流行病学史，警惕钩体病的发病可能；(2)当肺结核诊断依据不充分的情况下，切勿匆忙开展诊断性抗结核治疗，减少误诊误治的发生；(3)目前诊断钩体病的检验技术手段不多，宏基因组二代基因测序技术作为新的检测手段，能为钩体病的快速确诊提供帮助；(4)对于肺出血型钩体病合并SPHS的患者，在有效的抗钩体治疗和呼吸支持等治疗的基础上，规范使用糖皮质激素，对改善预后有一定帮助。总之，对于有流行病学史，并以弥漫性肺泡出血为影像学表现，实验室检查缺乏结核诊断依据的患者，需警惕钩体病的可能。应积极进行病原学检查，及早明确诊断并启动治疗，从而改善患者的预后。本文报道总结该例钩体病误诊误治过程，以期引起临床医师重视，并提高对钩体病的认识和诊疗水平，以降低病死率。引用： 王舜, 卢伟力, 卢滔, 等. 肺出血型钩端螺旋体病误诊为肺结核临床分析 [J] . 中华临床感染病杂志, 2021, 14(2) : 146-149.
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