抗凝药物（肝素类、华法林、NOACs）之间如何转换与桥接?
抗凝药物（肝素类、华法林、NOACs）
之间如何转换与桥接?
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一、华法林与新型口服抗凝药NOACs之间应如何转换与桥接?
华法林与 NOACs 之间的转换与桥接方案主要来自药品说明书，见表：
二、肝素类与华法林之间应如何转换与桥接?
肝素类药物与 VKA 之间的转换与桥接主要来源于药品说明书与国内外指南，该临床问题不提供证据等级与推荐强度。
（1）急性期深静脉血栓DVT介入术后的患者，推荐使用沙班类等 NOACs。
或使用低分子肝素皮下注射，q12h，5-7 d；
用药第 4 天开始口服华法林至 6 个月。
（2）在静脉血栓栓塞症（VTE）急性期肝素与华法林应该桥接。
应用肝素超过 5 d，INR在治疗范围即可停用肝素；
也有建议称要维持INR治疗范围 2 d 以上可予以停用肝素。
开始低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素治疗至少 5 d，直到INR大于 2 且维持 24 h 以上。
（3）外科围手术期，一般在停用华法林后第 2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前 4-6 h 停用普通肝素，术前 20-24 h 停用低分子肝素。
术后根据不同出血风险选择 24-72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素。
对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后 48-72 h 恢复。
术后在止血彻底的前提下，建议 12-24 h 恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第 2 天），当INR＞ 2 时，停用肝素类药物。
在高风险手术前停用华法林5 d，并且当INR值降到治疗有效范围以下，以治疗剂量开始低分子肝素桥接治疗。
（4）肿瘤相关的 VTE 如果采用华法林作为长期用药，在转换时应该有至少 5-7 d 的过渡期，在此期间，联合使用注射用抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠）与华法林，直至INR≥2，然后停用注射用抗凝药物。
参考来源：王乔宇，武明芬，柳鑫, 等. 2021 中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南. 中国临床药理学杂志，2021，37(21)：2999-3016.
全文链接：中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南2021
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