鉴别：Wellens综合征与de winter ST-T波改变的异同

Wellens综合征和de Winter综合征均是急性冠脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的具有特征表现的心电图现象。

二者均为前降支近端闭塞所致，是一种需要紧急处理的、致命的急性冠脉综合征，尽早的识别、诊断对临床有重要的意义。

Wellens综合征 

早在1955年，Pruitt等报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波双支对称性深倒置，并逐渐恢复直立的病例，其不伴QRS波及ST段改变。

20世纪80年代，Wellens等结合冠脉造影结果，发现有上述心电图T波动态改变提示患者前降支近端存在严重狭窄（50％～99％），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。

此后，人们将其命名为Wellens综合征（Wellens’ Syndrome），也称前降支T波综合征。

临床中，上述患者占急性心肌缺血行PCI治疗的13％～20％，心电图改变在患者的诊断和治疗中有重要的指导作用。

一、临床特点

、心绞痛症状与心电图改变呈非同步性

1、患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期。

2、心肌坏死生化标记物 

大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。

3、影像学检查

部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。

心脏磁共振延迟成像（CMR－MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。 

4、冠脉造影

多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50％～99％之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度<50％者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。

另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。 

5、转归 
患者常规药物治疗疗效有效，但疗效有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好。

但未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心梗。

因而，需要反复强调临床应正确识别心电图Wellens综合征样T波改变，对此类患者积极行冠脉内介入治疗。

二、心电图特点 

1、双支对称性深倒置或正负双向（V2、V3 导联，少数可V1、V4～V6导联）
2、无病理性Q波及胸导联r波递增不良； 
3、无明显ST段偏移；
4、 QT间期延长，多数随T波形态的恢复而恢复正常；
5、特征性T波演变。

三、发生机制

Wellens综合征心电图特征性T波改变的具体机制尚不完全清楚。

目前多数学者认为，T波改变及恢复对应于缺血所致心肌顿抑的逐渐恢复。 

患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显著的复极异常，即T波双向或倒置。顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常。

心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波。 

四、临床意义

Wellens综合征心电图改变的意义在于识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，更重要的是有助于定位前降支近端严重狭窄。

此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗，经上述治疗后患者的预后较好。

一经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。

临床上，识别心电图特征性T波改变是诊断前降支T波综合征的重要线索，能有效地避免漏诊，应当给予充分重视。

病例1：患者男、42岁，因发作性胸痛20min入院。

A．入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后T波由倒置逐渐演变为直立

B．1周后T波形态大致恢复正常 

A．该患者，冠脉造影显示前降支近端狭窄>90％

B．在前降支近段狭窄处植入支架

a：急诊胸痛时心电图 

b：入院无胸痛症状时心电图 

c：入院2小时胸痛发作时心电图 （冠脉造影左前降支近段90％狭窄）

五、2型Wellens综合征 

随着对Wellens综合征的认识的提高，近年来发现另一种全然不同的正负双向T波的心电图改变也有相同的临床意义并被称为2型Wellens综合征。

2型Wellens综合征的临床诊断、处理和预后与前面描述的1型几乎完全相同，只是心电图T 波改变表现为双向，部分病例在数小时或数天内可演变为倒置(演变为1型)，系再灌注较迟导致的。

Wellens综合征中，1型占75％，2型Wellens综合征相对少见。 

图A 1型，图B 2型，图C 心电图从2型演变为1型

De winter综合征

2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通过回顾其心脏中心1532例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。

作者将这一发现，以Letter的形式发表在《新英格兰医学杂志》。

一、 de winter综合征心电图特点 

1、胸前V1－6导联J点压低1－3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖； 

2、QRS波通常不宽或轻度增宽；

3、部分患者胸前导联R波上升不良；

4、多数患者aVR导联ST段轻度上抬。

二、发生机制

de Winter ST－T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释；有学者推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。

de Winter综合征约占ACS患者的2.0％。

平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。

犯罪病变均在前降支近段，86％患者术前LAD血流为TIMI 0－1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。

与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。

由于临床医师对此ECG往往认识不足，导致诊治时间延误。

三、临床意义

1、de Winter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。
2、de Winter综合征或de WinterST－T改变不能归为非ST段抬高型ACS，但应视为STEMI等危急心电图。
3、de Winter综合征或de Winter ST－T改变心电图必须按照STEMI进行处理，急诊介入治疗二者均适用，溶栓治疗现阶段没有适应症
4、在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕de Winter综合征可能，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。

患者，男，41岁，因“突发胸痛3小时”来诊。

急诊行CAG+/－PCI术。

CAG检查：右冠优势型，LAD近段100％闭塞，RCA近段30％闭塞。

Wellens综合征与de winter ST－T波改变的异同 

1、Wellens综合征和de Winter综合征均是急性冠脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的具有特征表现的心电图现象。
2、 Wellens综合征和de Winter综合征其心绞痛症状与心电图改变呈非同步性。
3、二者犯罪病变均在前降支近段，冠脉造影结果均提示患者前降支近端存在严重狭窄。
4、二者心电图特征性改变的具体机制尚不完全清楚。目前多数学者认为与缺血所致心肌顿抑有关。
5、二者心电图改变的临床意义在于识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，更重要的是有助于定位前降支近端严重狭窄。 
6、二者主要的不同在于心电图特征性改变。前者为T波双支对称性深倒置，不涉及ST段改变；后者心电图表现为T波对称高尖，伴ST段压低。
7 、Wellens综合征短期内容易进展为急性广泛前壁心梗， 而de Winter综合征通常不会进展为ST段抬高型急性心梗。