学习笔记：主任和家属的坚持，让我逃离了误诊！
引言：
最近碰到一位肺结核病人，抗结核治疗期间，患者声音嘶哑，时有颈部疼痛不适，吞咽时加剧，恶心，进食、服药后易于呕吐，主管认为患者无法耐受抗结核药，在主任和家属的坚持下，在病人充分配合的条件下，进一步完善喉部检查，结果病理结果出来，完全出乎我的见识！
病例汇报：
患者***，男，37岁
主诉：消瘦、咳嗽半年余，加重伴发热、胸闷1周.
现病史：
患者诉，半年余前无明显诱因出现消瘦，至今体重下降20Kg，伴阵发性咳嗽，咳少许白色泡沫痰，时有颈部不适，吞咽时可加剧，感纳差，无发热、盗汗，无头痛、咯血，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无腰痛、抽搐、下肢水肿，在家未主动到医院就诊，病情未见明显，病情逐渐加重。
1周前咳嗽加重，伴有发热，无畏寒、寒战，体温未监测，感胸闷，活动后加重，遂到***中医医院就诊，行相关检查提示肺部阴影，诊断为1.肺部阴影性质待查2.重度贫血3.低蛋白血症4.低氧血症6.左肺上叶气胸7.腮腺增大查因8.代谢性碱中毒，今日转入我科继续诊治，以“重症肺炎”收入院。
体格检查：
体温：36.4℃，脉搏：100 次/分，呼吸：24次/分，血压：83/58mmHg。
一般情况差，神志清楚，精神差，贫血貌，消瘦，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及。
腮腺未触及肿大，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软。颈部未触及肿块。
双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿性罗音。
心率100次/分，律齐，无杂音。
上腹部压痛，肠鸣音5次/分。
双下肢无浮肿，病理反射未引出。
辅助资料：（***中医医院）
血沉112mm/h。
hsCRP36.98mg/l。
血生化示钾2.38mmol/l，钠128.5mmol/l，氯94.6mmol/l，ALB20.8g/l。
血常规HB55.2g/l。
胸部CT示1.双肺多发结节状絮片状影伴多发空洞形成，结核待排，建议治疗后复查2.左肺上叶气胸。
初步诊断：
1.肺部阴影性质待查：结核？细菌？其他？
2.重症肺炎
3.重度贫血
4.低蛋白血症
5.左肺上叶气胸
6.电解质代谢紊乱
7.喉结核？
诊疗计划：
给予抗细菌感染，对症支持治疗。
完善血象、血生化、凝血功能、PCT、痰涂片、痰培养，胸部CT、心电图、淋巴结彩超等相关辅助检查。
住院第一周的三测单
心脏彩超：
腹部泌尿系彩超:
肠系膜淋巴结彩超
腹股沟淋巴结彩超
颈部淋巴结彩超
腋窝淋巴结彩超
血常规
呼吸道五联检
血生化
肿瘤标示物、甲状腺功能
降钙素原等
血沉
凝血功能+纤溶三项
输血前筛查（定量）
抗核抗体谱
血管炎相关抗体
痰涂片
QFT结果
血培养
胸部CT平扫
影像表现：
左侧胸腔少量气体，左肺压缩约10%，双肺漫步斑片状、结节状、点状模糊影，密度不均，病灶部分实变并空洞形成
心脏不大，左侧胸腔少量液性密度影，肺门、纵隔区多发淋巴结稍肿大，未见右侧胸腔及心包积液表现。
扫及肝内散在点状致密影。
影像诊断：
1、左侧气胸，左肺压缩约10%。
2、双肺结核并空洞形成，左侧胸腔少量积液。
3、肺门、纵隔淋巴结稍肿大。
4、左侧胸腔少量积液。
5、扫及肝内散在钙化灶。
抗结核治疗
结核病史，CT表现，痰涂片阳性，考虑结核病，结合相关检查结果，无抗结核的特殊禁忌症，告知患者及其家属抗结核治疗的必要性及风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命:
1)胃肠道刺激
2)肝肾功能损伤
3)血细胞减少
4)精神兴奋
5)步态不稳
6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛
7)视神经炎、视力模糊、视力减退
8)过敏反应
9)头痛
10)发热
11)呼吸困难
12) 肌肉疼痛
13)皮疹1
4)周围神经炎
15)除上述情况外，有可能不可预测的并发症。
其签字同意使用抗结核药物，给予服用“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”联合抗结核治疗，嘱咐其注意观察药物的毒副作用。
抗结核第七天
患者诉，阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰，声音嘶哑，时有颈部疼痛不适，吞咽时加剧，恶心，进食、服药后易于呕吐，感纳差,感胸闷，活动后加重。
不排除患者无法耐受抗结核药，暂停异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核。
给予复查相关实验检查，但未见特殊异常。
血常规：.
白细胞:7.66×10^9/L; 中性粒细胞绝对值:6.01×10^9/L; 中性粒细胞百分比:78.60%↑; 血红蛋白:71.0G/L↓; 血小板:500×10^9/L↑;
血生化：
白蛋白:31.2g/L↓; 总胆红素:2.9umol/L↓; γ-谷氨酰转肽酶:63U/L↑; 谷丙转氨酶:9U/L; 谷草转氨酶:17U/L;
二氧化碳:31.9mmol/L↑;
尿素氮:1.7mmol/L; 肌酐:34umol/L↓; 血清胱抑素C:0.78mg/L; 尿酸:299umol/L;
胆碱脂酶:5210U/L↓;
C反应蛋白:21.8mg/L↑;
凝血功能：
血浆凝血酶原时间:12.7秒; 活动度(%):103.0%; 血浆纤维蛋白原含量:6.25g/L↑;
降钙素原:0.088ng/mL;
脑肭肽前体:1534pg/mL;
红细胞沉降率:138mm/h↑。
此时，是否为喉部疾病导致的症状呢？
完善喉部CT平扫+增强，并复查胸部CT
影像表现：
喉咽部见不规则软组织影，呈分叶状，大小约3.7X2.0cm,边界清楚，增强后明显强化，喉咽腔狭窄，右侧梨状隐窝狭窄，
双侧声韧带形态、密度正常，未见局限性隆起表现，左侧梨状隐窝、勺会厌襞形态对称，会厌前间隙清晰，喉软骨未见破坏表现，声门下区未见异常。
增强后余喉部软组织未见异常强化。
两肺纹理紊乱，双肺散在条索状、结节状、絮片影，边界模糊，左肺上叶空洞形成，左侧胸腔少量液性密度影，右侧胸膜增厚， 纵隔未见明显肿大淋巴结影，心脏不大，未见心包积液表现。
影像诊断：
喉咽部占位，肿瘤性病变？喉结核？请结合喉镜及病理检查。
“左侧气胸，左肺压缩约10%。双肺结核并左肺上叶空洞形成，左侧胸腔积液。右侧胸膜增厚”复查对比2020-10-6片，左侧气胸已吸收，双肺结核征象同前，左侧胸腔积液较前变稍增多。
喉咽部占位，请耳鼻喉科会诊，进一步电子喉镜检查
电子喉镜检查
为什么没有取活检呢？
仍考虑为喉结核可能性大，加用异烟肼雾化吸入，但患者仍声音嘶哑，时有颈部疼痛不适，吞咽时加剧，恶心，进食、服药后易于呕吐。
在主任和家属的坚持下，在病人充分配合的条件下，
再次请耳鼻喉科会诊，进一步电子鼻咽喉镜检查（窄带光）
电子喉镜检查
随后，病理免疫组化有了结果！
并电话告知，喉癌诊断明确！
惊出一身冷汗！
还真不是喉结核那么简单！
金标准！
开始进一
步学习吧
喉结核
临床表现:
早期表现不典型,可有喉部烧灼、干燥等不适感,渐以声嘶为主要症状,开始轻,逐渐加重,晚期可完全失声。
常有喉痛,吞咽时加重,软骨膜受累时喉痛尤剧。
喉部病损广泛者可因肉芽增生及软组织水肿而出现呼吸困难。
此外,有肺结核的症状,如咳嗽、咳痰、发热、消瘦及贫血等。
喉镜检查：
可见喉部黏膜苍白,杓间区或一侧声带局限性充血;
溃疡呈虫蛀状,边缘不整齐,底部有肉芽增生,会厌、杓状会厌襞可水肿、增厚。
病变累及环杓关节时可致声带运动受限或固定,
病变广泛的病例,晚期喉部可呈瘢痕狭窄改变。
诊断：
喉癌
临床表现：
喉癌症状以声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难及颈淋巴结转移为主，
有时尚可发生咽异物感、口臭及少量咯血。
上述症状发生的顺序视肿瘤发生的部位而异。
体格检查 ：（注意细节）
仔细触摸颈部有无肿大的淋巴结，非常重要。
除注意沿颈内静脉走向的颈深上、中、下淋巴结外，还应仔细检查气管旁淋巴结，颈后淋巴结，颌下、颏下淋巴结和锁骨上淋巴结等。
注意喉轮廓是否正常，喉体是否增大，会厌前间隙是否饱满，有无触痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，喉的运动情况等。
如将喉部对着颈椎左右移动时发现其间有软垫子感觉者，须想到喉咽被侵犯之可能。
实验室检查：（注意细节）
活检：
标本可在间接喉镜下、直接喉镜下或纤维喉镜下采集，但应注意钳取肿瘤的中心部位，不要在肿瘤的溃疡面上钳取，因该处组织常有坏死。
一般来讲癌瘤组织都较脆，易钳取，但结节、包块型肿瘤有时需反复多次活检才能证实。
对声门下表面光滑、淡红色的新生物不可贸然采取，因可能为异位甲状腺，术中有出血导致窒息的危险。
一般活检也不宜过大过深，以免引起出血。
对于临床症状可疑而活检阴性者需反复进行活检。
若2～3次后仍无阳性结果，临床上又不能排除喉癌者，可在喉裂开下采取标本，术中进行快速切片检查，事先做好喉癌手术准备；
一旦确定诊断，即按肿瘤手术的原则，根据病变的范围，选择适当的术式，施行手术切除。
其他实验室检查：
1.间检喉镜检查
检查时需确实看清楚喉的各部分，通常采用由上向下系统观察的方法，避免遗漏。
2.直接喉镜检查
也属必不可少，特别是术前对于肿瘤范围的确定，有一定价值。
不易看清会厌喉面及喉室内的病变，且检查时病人较痛苦。
3.纤维喉镜检查
有利于早期发现肿瘤。
4.喉动态镜检查
5.影像检查
诊断：
早期诊断、及时治疗是提高喉癌治愈率的关键。
诊断依靠症状、检查和活检等。
凡年逾40岁，有声嘶或其他喉部不适超过3周以上者都必须仔细检查喉部，有时甚至需作多次复查，以免漏诊。
活体组织检查是喉癌确诊的主要依据。
鉴别诊断：
1.喉结核
早期喉癌须和喉结核相鉴别，癌多发于声带前2/3，几乎无原发于杓状软骨间切迹者。
喉结核病变多位于喉的后部，表现为喉黏膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡，如虫蚀状。
也可出现一侧声带充血和增厚，但会厌、杓会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。
喉结核的主要症状为声嘶和喉痛。
肺部X线片，痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断，但最终仍依赖于活检。
2.喉乳头状瘤
喉乳头状瘤可单发或多发，其外表粗糙、呈淡红色，肉眼极难鉴别。
特别是成人的喉乳头状瘤易恶变，更须活检鉴别。
3.喉淀粉样瘤
并非真性肿瘤，可能是由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。
表现为声带、喉室或声门下区的暗红色肿块，表面光滑、活检时觉其质地较硬，不易钳取，病理检查易于鉴别。
4.喉梅毒
病变多位于喉的前部，黏膜红肿，常有梅毒瘤，继而出现较深的溃疡，破坏组织较多，愈合后有瘢痕收缩粘连，造成喉畸形。
病人声嘶但有力，喉痛较轻。
有性病史，康-华反应阳性，活检可得证实。
5.喉返神经麻痹，环杓关节炎也可误诊为喉癌。
反之，喉癌也常被误认为喉返神经麻痹或环杓关节炎，应注意加以鉴别。
6.喉癌还应与喉角化症、喉黏膜白斑病、呼吸道硬结病、气管内或喉内异位甲状腺、喉气囊肿及喉软骨瘤相鉴别。
治疗：
喉癌的治疗包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗等。
目前多主张手术加放疗的综合疗法。
END
文/图：啰嗦
类型：学习笔记
往期部分文章：