学习笔记：由病例引发学习横纹肌溶解
引言：
问
横纹肌溶解是什么疾病？
这个疾病很少见吗？还是我们没有认真思考过？
还是上一期的图片，有没有发现CK为7193U/L呢？
低钾血症与横纹肌溶解
低钾血症确可引起横纹肌溶解症．
因为正常人体内98％的血钾分布于细胞内。而其中76％的钾存在于骨骼肌细胞巾．
严重的低钾血症致细胞内钾大量外流．肌细胞不能进行正常的新陈代谢．发生非炎性坏死．引起肌纤维溶解．即横纹肌溶解。
参考文献：
分为1234更好看！
参考文献：国际移植与血液净化杂志 2020年 1月 第18卷 第1期.横纹肌溶解综合征的诊疗进展.秦学花 叶朝阳.
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《生理学》
基础在这里附注：为了更了解横纹肌，插一幅不是课本的图，顺便学习肌红蛋白，以便下面使用。
最易做的事情就是“立了秋，便把扇子丢”。因为“一场秋雨一场寒”，所以“十场秋雨要穿棉”。
但为什么上面的图那么难、那么难？看不懂吗？
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《实用内科学》
分享如下:
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学习
《概念》
横纹肌溶解综合症：指由各种原因所致的横纹肌的破坏和崩解，使得肌酸激酶、肌红蛋白等细胞内成分进入血液循环，引起机体内环境紊乱，甚至急性肾功能衰竭的一组临床综合征 。
来源：马志宇, 苏靖翠, 佟 淼, 等. 124例横纹肌溶解征诊治体会[J]. 中国医科大学学报, 2013, 42(10): 953-4.
理论上，任何形式的肌肉损伤都可能引发横纹肌溶解。
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《病因和机制》
横纹肌溶解综合症发生的因素很多，大致可划分为：
物理因素包括：挤压与创伤、运动及肌肉过度活动、电击、高热等。
非物理性因素有：药物、毒物、感染、电解质紊乱、自身免疫性疾病、内分泌及遗传代谢性疾病等。
尽管引起横纹肌溶解的因素有很多，但其共同的病理生理学机制为细胞内外的各种电解质紊乱引起细胞膜的破坏，从而导致细胞内肌酸激酶、肌红蛋白等成分入血，进而出现一系列的临床表现。
目前已发现的RM的病因超过200种，包括直接肌肉损伤、运动、电解质异常、内分泌疾病、遗传性疾病、自身免疫性疾病等。
参考文献：中华灾害救援医学 2019年10月第7卷 第10 期
横纹肌溶解症发病机制研究进展。李国刚，杨林，朱平
观点归纳
在成人患者中，有数据显示，造成横纹肌溶解的最常见原因是滥用药物或酒精、创伤、神经阻滞剂恶性综合征（NMS）和长期制动。
儿童患者中，病毒感染、创伤、结缔组织紊乱、运动和药物过量是造成横纹肌溶解的主要原因；仅病毒性肌炎就可能占儿童横纹肌溶解症病例的三分之一 。
呜
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不同的描述更加易于理解
各种病因引起的RM，都有共同的发病途径，即细胞内钙超载 ，引起细胞内钙超载的原因是细胞膜被直接破坏与能量耗竭。
参考文献：ZUTT R, VAN DER KOOI A J, LINTHORST G E, et al.Rhabdomyolysis: review of the literature[J]. Neuromuscul Disord, 2014, 24(8): 651-659.
创伤性RM中细胞膜被直接破坏引起钙内流，从而导致受损的肌浆网和线粒体释放出额外的钙 。
在非创伤性RM中，能量（三磷酸腺苷ATP）生成减少引起肌膜和肌浆网的能量依赖性钠-钾离子泵功能受损，导致细胞内钠离子增加，使钠-钙交换体活性增强，最终引起细胞内钙超载，在这种情况下钙泵失效，无法将钙离子泵出细胞外，将进一步引起细胞内钙离子浓度的升高。
细胞内长时间存在的高钙水平可导致肌原纤维持续收缩，进一步消耗ATP；
此外，这一过程还破坏了细胞内电解质平衡，激活血管活性分子和磷脂酶A2 （PLA2）蛋白酶，导致肌纤维、细胞骨架和膜蛋白的分解及游离氧自由基的增加，氧化应激反应增强。
同时，活化的中性粒细胞通过进一步激活蛋白酶和释放自由基来放大损伤，最终导致持续的肌溶解反应。
在细胞破坏的情况下，细胞内大量内容物，如乳酸、磷酸盐、尿酸、硫酸盐等物质被释放到血液中，导致机体内环境紊乱。
图解
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《临床表现》
临床表现 RM的临床表现差异很大，可能与严重程度有关 。
轻症RM无肌肉症状，仅表现为血清中细胞内容物含量增加；部分严重RM患者可出现典型三联征，肌肉疼痛、乏力及深色尿。
但临床数据显示，RM中有肌肉症状的患者不足50%，存在典型三联征的患者则更少，不足10%。
超过50%的RM患者表现为无症状或非特异性症状，如发烧、腹痛、恶心、呕吐等。
RM的临床表现主要依赖于肌肉破坏的程度和范围，总之包括3个方面：
⑴导致RM原发病的表现；
⑵RM本身的表现：即肌肉肿胀并伴有触痛，也可出现全身症状如棕色尿、发热、全身不适、腹痛、恶心和呕吐等，偶尔会出现精神症状，但这些症状均是非特异性的；
⑶RM并发症的表现：如电解质紊乱、急性肾功能衰竭（AFR）、弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (DIC）。
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《并发症》
早期并发症发生在发病最初的24～48小时，包括电解质紊乱、代谢性酸中毒等；
晚期并发症发生在24～48小时后，包括急性肾损伤（AKI）、弥散性血管内凝血（DIC）、低血容量性休克、可逆性肝功能障碍、骨筋膜室综合征和转移性钙化等。
详细解读：
一是正常情况下尿液呈弱酸性，RM患者受损肌肉释放的酸性物质使尿液中的酸性物质增加，导致尿液pH值降低。
肌红蛋白在酸性环境中更容易与Tamm-Horsfall蛋白质相互作用，沉淀后阻塞肾小管，导致肾功能急性受损,并且肌红蛋白具有直接毒性作用，可通过产生自由基介导肾脏损伤。
二是肌红蛋白在肾小球被滤过后在近端小管被重吸收，其中卟啉环代谢后产生游离铁。
RM时产生的大量肌红蛋白，超过了近端肾小管将游离铁转化为铁蛋白的能力，而游离铁增加会使自由基产生增多，导致氧化应激反应,引发肾脏损伤。
三是多种因子引起肾脏血管收缩导致肾缺血。
肌细胞损伤后释放的炎性介质,导致毛细血管通透性增加及局部组织渗出增加，液体积聚在周围组织间隙，血管内有效循环血量减少；RM时可激活交感神经系统、抗利尿激素和肾素-血管紧张素系统，促进血管收缩,引起肾缺血。
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《诊断》
横纹肌溶解诊断包括3个部分, 即病因诊断，横纹肌溶解的诊断及并发症的诊断。
病因诊断指明确能引起横纹肌溶解的病因；
横纹肌溶解的诊断包括典型的临床表现及相关的实验室检查；
并发症的诊断主要指急性肾功能衰竭等。
横纹肌溶解排除原发性肾脏疾病如伴下列情况之一者提示并发肾脏病变，如：少尿、血尿素氮>14.3 mmol/L、血肌酐>176.8 μmol/L、血尿酸>475.8 μmol/L，血钾>6 mmol/L，血磷>2.6 mmol/L，血钙<2 mmol/L。
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《检查项目及解读》
常用辅助检查项目有：肌酸激酶，血、尿肌红蛋白，尿沉渣，血肌酐，血尿素氮，电解质，血小板，凝血功能，肌肉活检，影像学检查等。
肌酸激酶是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，也用于判断预后。
一般肌酸激酶在肌损伤12 h后开始升高，1~3 d达高峰，3~5 d开始下降，下降缓慢常提示进行性肌肉损伤。
另外横纹肌溶解可见血、尿肌红蛋白增高、棕色色素管型、血肌酐水平升高、血尿素氮/肌酐比率低、电解质紊乱，代谢性酸中毒等。
CK较MYO晚几个小时升高，与肌肉损伤程度相关。
CK是估计肌肉损伤严重程度的可靠指标。
MYO在RML发生约2-3h升高，8-12h达到峰值，然后约24h恢复到正常水平，其半衰期为2—3h，它通过肾脏快速排泄而从血清中清除，或迅速在肝脏分解为胆红素，在血液或尿液中检测到MYO可以确诊RML，但尿MYO阴性不能排外RML。
尿中MYO>Ig/L时，尿呈红褐色。
红褐色尿而尿中无红细胞，提示肌红蛋白尿。
槽
吐糟
再解读：
病理学、心电图
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《治疗》
目前，关于RM的治疗主要基于临床经验、回顾性研究、动物模型、病例报道等，尚无统一管理的治疗指南和临床随机对照试验。
公认的治疗原则包括尽快去除病因，及早给予大量补液，防治危重并发症。
首先是病因治疗，如控制感染、解除肌肉挤压、停用相关药物等。
其次是横纹肌溶解本身的治疗，如纠正水电解质紊乱紊乱，酸中毒时碱化尿液维持酸碱平衡以保证内环境稳定，利尿脱水促进毒素排泄等。
最后是并发症的治疗，目前临床上主要是针对并发急性肾功能衰竭的相关治疗措施，除基础治疗外，最为直接、有效的手段是血液净化治疗。
液体复苏
积极的液体复苏是治疗RM的基石。
尽早大量静脉补液是RM无可争议的治疗措施，血容量减少是RM引起肾功能衰竭的主要原因。
参考速度：
纠正电解质紊乱
常见的高钾血症需要被快速纠正，以免引起严重的心律失常，甚至心脏骤停。
碱化尿液
临床上通过使用碳酸氢盐碱化尿液达到预防AKI的目的，但缺乏前瞻性随机研究。
肌红蛋白在酸性条件下更易于沉淀，理论上碱化尿液可减少肌红蛋白沉淀及毒性作用，降低氧化还原反应的发生，以减少肾损伤。
当尿液pH值高于6.5，能纠正代谢性酸中毒及预防AKI 。
但在不引起全身代谢性碱中毒的情况下，可能很难实现尿液碱化，因此，碳酸氢盐在治疗RM患者时并不是必需的，可能并不比生理盐水获益更多。
参考用法：
碳酸氢钠可用于碱化尿液以阻止肌红蛋白分解产生肾毒性代谢产物，40mg加入1000ml 生理盐水或 5％葡萄糖注射液中静脉滴注，滴速100ml／h，但可能会加重低钙血症和钙盐在组织中的沉积。
甘露醇
目前，关于甘露醇的使用研究甚少，且并未达成共识。
ＲＭ 并发 ＡＫＩ存在严重并发症时，ＣＲＲＴ 是首选的治疗措施。
对于肾功能没有发生衰竭的患者，行 ＣＲＲＴ 治疗也是有益的。
参考文献：陈运超，徐明，李小强．早期连续性血液净化治疗中毒性横纹肌溶解症效果观察［Ｊ］．现代仪器与医疗，２０１３，０４：４３ ～４５．
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《预防》
心得体会
横纹肌溶解症发病因素多种多样，病理机制复杂，临床表现不典型，早期很难发现，极易漏诊和误诊，能明确其病因且能在其未合并严重并发症之前进行基础治疗和血液净化治疗，是改善患者预后、降低死亡率的关键。
还没有学完：引起横纹肌溶解的常见药物有哪些
下课
图/文：啰嗦
类型：学习笔记
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